PROFIL INDIKATOR MUTU

NAMA UNIT /UPAYA

INDIKATOR :

DIMENSI MUTU :

TUJUAN INDIKATOR :

DEFINISI OPERASIONAL :

RASIONALISASI :

FREKUENSI PENGUMPULAM DATA :

PERIODE ANALISA :

NUMERATOR (PEMBILANG) :

DENOMERATOR (PENYEBUT) :
SUMBER DATA ( NUMERATOR DAN
DENUMERATOR) :

STANDAR PENCAPAIAN :

PJ PENGUMPUL DATA :

NB:

DEFINISI MUTU ; AKSES TERHADAP PELAYANAN, KEEFEKTIFAN , EFISIENSI, KEAMANAN KESINAMBUNGAN PELAYANA
KOMPETENSI TEKNIS KENYAMANAN HUBUNGAN ANTAR MANUSIA
 PROFIL INDIKATOR MUTU

AP PELAYANAN, KEEFEKTIFAN , EFISIENSI, KEAMANAN KESINAMBUNGAN PELAYANAN

NAN HUBUNGAN ANTAR MANUSIA
 FMEA ( FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS )

UNIT KERJA

PERAN MASING MASING KETUA DAN ANGOTA

JADWAL KEGIATAN TIM

ALUR PROSES YANG SEKARANG

IDENTIFIKASI FAILURE MODEL

O D INDIKATOR
FAILURE S
NO PENYEBAB AKIBAT (OCCURRENC (SEVERITY) (DETECTAB RPN(D)OXSX SOLUSI UNTUK
MODEL E) ILITY) VALIDASI

Menetapkan cut off point dgn diagram pareto

Alur proses yang baru

Pelaksaan

Monitoring , Validasi (bia dihitung ulang RPN

setelah implementasi evaluasi, dan pelaporan
 ROOT CAUSE ANALYSIS ( RCA)

ANALISIS TERHADAP KTD

: KETUA:
TIM RCA
:

DESKRIPSI SINGKAT KEJADIAN

:
FAKTOR YANG MENJADI
PENCETUS( TRIGGER)
:

KRONOLOGI KEJADIAN
: A. FAKTOR YANG TERKAIT

FAKTOR YANG TERKAIT

DENGAN KEJADIAN : B. FAKTOR FAKTOR YANG MENUNJANG TERJADINYA KEJADIAN

:
ANALISIS AKAR MASALAH
( GAMBARKAN DIAGRAM
TULANG IKAN / POHON
MASLAAH

RENCANA SOLUSI
:
IMPLEMENTASI DAN TINFAK
LANJUT
:

PELAPOR HARI/TGL
YSIS ( RCA)

ANGGOTA:

NUNJANG TERJADINYA KEJADIAN

 LAPORAN INSIDEN
( Sifat rahasia tidak boleh difotocopy, wajib dilaporkan paling lambat 2x 24 jam

I DATA PASIEN :
NAMA :
TANGGAL LAHIR :
NOMOR REKAM MEDIS :
JENIS KELAMIN :
PENANGGUNG JAWAB BIAYA :
JENIS PASIEN :
TANGGAL MASUK :

II RINCIAN KEJADIAN
1. TANGGAL DAN WAKTU KEJADIAN

2. DESKRIPSI SINGKAT KEJADIAN

3. KRONOLOGIS TERJADINYA KEJADIAN

4. JENIS KEJADIAN : KTD,KTC, KNC, KPC

5. ORANG PERTAMA YANG MELAPORKAN KEJADIAN

6. TEMPAT KEJADIAN

7. UNIT KERJA YANG TERKAIT DENGAN KEJADIAN

8. AKIBAT KEJADIAN

9. TINDAKAN YANG DILAKUKAN SEGERA SETELAH KEJADIAN DAN HASILNYA

10. TINDAKAN TERSEBUT DILAKUKAN OLEH

11. APAKAH KEJADIAN YANG SAMA TERJADI DI TEMPATKEJADIAN, KAPAN DAN TINDAKAN APA
YANG TELAH DIAMBIL

12. APAKAH KEJADIAN YANG SAMA PERNAH TERJADI DITEMPAT KERJA YANG LAIN

PELAPOR : NAMA
PARAF
TANGGAL PENYAMPAIAN LAPORAN
PENERIMA LAPORAN
NAMA
PARAF
TANGGAL MENERIMA LAPORAN