SURAT PERNYATAAN

Bahwa yang bertanda tangan di bawah ini atas keluarga yang sudah lepas tanggung jawab
dan tidak ada sangkut pautnya lagi.

Bahwa dengan ini para pihak telah sepakat untuk melakukan ketentuan ketentuan sebagai
berikut :

Pasal 1

Pihak pertama dengan ini menyatakan bahwa akan menyerahkan hak asuh atas anak laki laki pihak
pertama yang lahir pada tanggal 7 januari 2019 kepada pihak kedua untuk di rawat dan di besarkan
dengan sebaik baiknya

Pasal 2

Pihak pertama dengan ini menyatakan akan melepaskan hak dan tanggung jawab selaku orang tua
atau pun keluarga kepada pihak kedua yang mana setelah ini dan seterusnya dapat di asuh dan di
angkat sebagai anak oleh pihak kedua

Pasal 3

Pihak kedua akan merawat, membesarkan dan mendidik dengan sebaik baiknya selayakna anak
kandung pihak kedua

Pasirtamiang, 22 Maret 2019

Pihak 1 Pihak 2

Matrerai 6000 Matrerai 6000

.................................................. .....................................................