Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : Wiwin Nurjanah

Alamat : Dsn. Desa kaler RT 002 RW 003 Kel. Cihaurbeuti Kec. Cihaurbeuti Ciamis

Bahwa tidak akan mempermasalahkan hak asuh anak dan akan memberi izin untuk bertemu dengan
ayahnya yang bernama Erom Koswara dengan waktu yang tidak ditentukan.

Cihaurbeuti, 2020

Saksi I Saksi 2 Penerima

Materai 6000

Bapak Yaya Wawan Wiwin Nurjanah

Anda mungkin juga menyukai