Alamat : Dsn. Desa kaler RT 002 RW 003 Kel. Cihaurbeuti Kec. Cihaurbeuti Ciamis
Bahwa tidak akan mempermasalahkan hak asuh anak dan akan memberi izin untuk bertemu dengan
ayahnya yang bernama Erom Koswara dengan waktu yang tidak ditentukan.
Cihaurbeuti, 2020
Materai 6000