SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : STEFANUS SUPRIYANTO

Tempat dan tanggal lahir : Nguntut, 05 Mei 1980

Alamat : Jl. Kepudang RT.003 RW.004 Desa Sari Harapan

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Nomor KTP : 6202040505800005

Agama lama/Asal : Katholik

Dengan ini menyatakan keinginan untuk dengan ikhlas melepaskan agama yang saya anut
sekarang dan kemudian memeluk Agama Islam . Keinginan ini didasarkan atas kesadaran
sendiri tanpa paksaan siapa pun.

Pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar , sehat lahir bathin dan tanpa paksaan siapapun.

Parenggean, 8 Januari 2024

Yang Membuat Pernyataan

Matrai
6000

STEFANUS SUPRIYANTO

Saksi – Saksi :

Saksi I Saksi II

BAGIO SUMAR