KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden :
Umur :
Jenis Kelamin :L/P
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanggal Wawancara :
NO. PERTANYAAN

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Bila ada anggota keluarga anda yang sakit, apakah berobat ke Puskesmas?
a. Ya
b. Tidak
2. Jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Polindes,
Praktek Swasta, Klinik Swasta) apakah lebih dari 1-5 km?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah keluarga Anda adalah peserta BPJS/KIS/Asuransi Swasta?
a. Ya b. Tidak
B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI
1. Apakah usia menikah anda kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah di keluarga anda mempunyai balita atau ibu hamil?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah ibu hamil harus periksa rutin?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah ibu hamil harus meminum tablet tambah darah?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah di keluarga anda ada yang pernah terjadi kematian bayi/balita?
a. Ya
b. Tidak
 6. Apakah di keluarga anda pernah terlahir bayi BBLR (berat badan bayi
rendah/kurang dari 2500 gram)?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah bayi Anda perlu mendapat imunisasi lengkap?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah dikeluarga Anda ada balita yang status gizi kurang/BGM/buruk?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah anda atau pasangan anda menggunakan alat kontrasepsi?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah anda dan keluarga anda selalu mengkonsumsi aneka ragam
makanan/menu seimbang?
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah keluarga anda selalu menggunakan garam beryodium?
a. Ya
b. Tidak

C. SURVEILANS

Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit

1. Diare
Gejala : BAB cair > 3 kali/hari
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................................Umur : .......... thn
b. Tidak
2. Hipertensi (Darah Tinggi)
Gejala: pusing, tekanan darah tinggi lebih dari 120/80 mmHg
a. Ya, sebutkan penderitanya ....................................Umur : ............thn
b. Tidak
3. Demam Berdarah
Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit,
mimisan
a. Ya, sebutkan penderita.......................................... Umur : .......... thn
b. Tidak
4. TBC (Flek paru)
Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................... Umur : ..........thn
b. Tidak.
5. Demam Tifus
Gejala : panas disertai nyeri perut
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................... Umur : .......... thn
b. Tidak
6.. Diabetes Mellitus (Penyakit Gula)
Gejala: banyak minum, cepat lapar, sering kencing, gula darah tinggi lebih
dari 120 mg/dl
a. Ya, sebutkan penderitanya ..................................Umur : ...........thn
b. Tidak
 7. Pneumoni (Balita)
Gejala : sesak nafas, panas, batuk
a. Ya, sebutkan penderitanya ..................................Umur : ............thn
b. Tidak
D. RUMAH DAN LINGKUNGAN
1. Apakah anda mempunyai jamban keluarga?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah ada anggota keluarga Anda yang BAB selain di jamban?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah keluarga Anda mempunyai penyediaan air bersih?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anda mempunyai pembuangan sampah rumah tangga?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah Anda mempunyai TOGA (tanaman Obat Keluarga) seperti jahe,
kunyit, kencur, dll?
a. Ya
b. Tidak
E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA
1. Apakah ada keluarga yang merokok?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun
sebelum makan?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum minuman keras/alkohol?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan Sarang
Nyamuk) minimal seminggu sekali?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah keluarga anda biasa membuang air besar di jamban?
a. Ya
b. Tidak

F. KESEHATAN REMAJA

1. Apakah remaja perlu mendapatkan pendidikan kesehatan oleh petugas

kesehatan tentang Narkoba dan sex bebas?
a. Ya
b. Tidak
 2. Bila anda mempunyai anak remaja putri, apakah putri anda mengkonsumsi
zat besi satu minggu satu tablet ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah putri anda pernah diperiksa Hb (Haemoglobin)
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah disekolahan anda perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan oleh
petugas kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah sebagai remaja anda merokok?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah sebagai remaja sudah tahu resiko atau bahaya dari berganti-ganti
pasangan ?
a. Ya
b. Tidak

G. KESEHATAN LANSIA

1. Apakah ditempat anda ada posyandu Lansia?

a. Ya
b. Tidak
2. Apakah Posyandu lansia di tempat saudara sudah sesuai harpan anda?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah di tempat posyandu lansia anda sudah semua menggunakan KMS
Lansia?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah perlu pemeriksaan penunjang Laborat sederhana di tempat
posyandu lansia anda?
a. Ya
b. Tidak

H. PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

1. Apakah perlu adanya posbindu PTM (pos pembinaan terpadu penyakit tidak
menular) di wilayah anda?
a. Ya
b. Tidak
2. Bila sudah ada posbindu PTM di wilayah anda apakah sudah sesuai harapan
dalam kegiatannya?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah yang datang ke posbindu sudah sesuai sasaran yang diharapkan
yaitu usia 18-60 tahun?
a. Ya b. Tidak