FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (PE)

Nama Penderita : ........................................................

Nama KK : ........................................................
Alamat : ........................................................
.............................RT ......... RW .......
Kelurahan/Desa : ........................................................
Kecamatan : ........................................................

Hasil Pemeriksaan
Nama Nama Demam Petekie/tanda Uji Tanda RDT RDT
No.
KK Penderita *) pendarahan Tournikuet renjatan/ IgM/IgG NS1
Lain syok

*) Termasuk yang menderita panas ± 1 minggu yang lalu

Hasil PE : .......................... (Positif ** / Negatif)

Kesimpulan : Ya Tidak

- Perlu pengasapan (fogging)

- Larvasidasi
- PSN 3Mplus
- Penyuluhan

**) Positif : Jika ada ≥ 1 penderita infeksi dengue lainnya dan/atau

ada ≥ 3 suspek infeksi dengue, dan ada jentik

Ciamis, Tanggal ........... 2017

Petugas Pelaksana PE
( ........................................ )
 Jenis
(+/-)

gal ........... 2017

elaksana PE
...................... )