TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN*

12-06-2023 3207111806770002 MAMUN

12-06-2023 3207114110850001 EEM

12-06-2023 3207116302050001 RESTU

12-06-2023 3207114107480010 RUKIYAH

12-06-2023 3207112708850001 UJANG SUHENDAR

12-06-2023 3207110711880001 ADE IRWAN

12-06-2023 3207110107540008 KARTIMI

12-06-2023 3207114107420015 OJOH

12-06-2023 3207110107690006 SARIP

12-06-2023 3207114107730005 JUJU

12-06-2023 3207110908930001 RAIS

12-06-2023 3207110802010002 SANDI

12-06-2023 3207110107730005 RUSDI

12-06-2023 3207116208860001 MAESAROH

12-06-2023 3207114107480009 SASIH

12-06-2023 3207111004840002 YAYAN WAHYAN

12-06-2023 3207110107740006 MAMAT

12-06-2023 3207114706940001 TITA

12-06-2023 3207114307720001 ENGKAN NURYATI

12-06-2023 3207110801920002 ANANG RUHIYAT

12-06-2023 3207114107460051 ALIMAH

12-06-2023 3207115101440001 SUHA

12-06-2023 3207112110810002 HERYADI

12-06-2023 3207111010785004 UNANG

12-06-2023 3207117006390001 ATEM

12-06-2023 3207110107730007 UDIN

12-06-2023 3207114304780001 NIA KURNIA

12-06-2023 3207114111010001 NISA AGUSTIN

12-06-2023 3207111708690001 SANDUN

12-06-2023 3207115809800001 DODOH

12-06-2023 3207111306970001 ANDRI ABDULAH

12-06-2023 3207112506800001 NANA SUTRISNA

12-06-2023 3207116409740001 DEDE ROHANAH

12-06-2023 3207110505000001 ANDRE HERYANA

12-06-2023 3207111103690003 JENAL

12-06-2023 3207111408760002 MOHAMAD GUSWANTO

12-06-2023 3207115212870002 PURWANTI

12-06-2023 3271064603870014 UNING

12-06-2023 3207112309650001 AAN SUPRIADI

12-06-2023 3207116809790001 MAESAROH

12-06-2023 3207115711030001 SELA NURAENI

12-06-2023 3207110109740001 HERLAN

12-06-2023 3207116012285000 YUYUN YUHANIDA

12-06-2023 3207111110630001 ENGKUS

12-06-2023 3207114812730001 HARYATI

12-06-2023 3207114709780001 NIA

12-06-2023 3207114906000001 IMAS

12-06-2023 3207111502760003 SAHLI

12-06-2023 3207114505820005 LIPIH SUKAESIH

12-06-2023 3207114107490003 SURIAH

12-06-2023 3207110107470005 SALEH

12-06-2023 3207114107520015 EDOH

12-06-2023 3207111203700002 MAIL

12-06-2023 3207111512770001 SARIP

12-06-2023 3207116604880001 LELI

12-06-2023 3207110304730004 ROHIMAN

12-06-2023 320711010750004 EMAN SULAIMAN

12-06-2023 3207114101520003 SOLIHAT

12-06-2023 3207112004890001 ACENG MUSLIH

12-06-2023 3207112010780001 AGUS GUSMAN

12-06-2023 3207116412820001 JUJU JUARSIH

12-06-2023 3207111212560001 MUMUNG MULYADI

12-06-2023 3207114107540007 RUMSIH

12-06-2023 3207111412030001 ENDIN JAMALUDIN

12-06-2023 3207112212540001 MAJMUDIN

12-06-2023 3207114409970005 NIDA NURDINI MAITSA

12-06-2023 3207111208550001 OMAN

12-06-2023 3207115803720002 EEM

12-06-2023 3207110107720026 SOLIHIN

12-06-2023 3207112111820001 ERIS HERDIANA

12-06-2023 3207114402880001 ENDANG RAHMAWATI

12-06-2023 3207114303890001 SUNI SUNARSIH

 IDENTITAS PE

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA

TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS)

18-06-1977 LAKI-LAKI Jawa_Barat

01-10-1985 PEREMPUAN Jawa_Barat

23-02-2005 PEREMPUAN Jawa_Barat

01-07-1948 PEREMPUAN Jawa_Barat

27-08-1985 LAKI-LAKI Jawa_Barat

07-11-1988 LAKI-LAKI Jawa_Barat

01-07-1954 PEREMPUAN Jawa_Barat

01-07-1942 PEREMPUAN Jawa_Barat

01-07-1969 LAKI-LAKI Jawa_Barat

01-07-1973 PEREMPUAN Jawa_Barat

09-08-1993 LAKI-LAKI Jawa_Barat

08-02-2001 LAKI-LAKI Jawa_Barat

01-07-1973 LAKI-LAKI Jawa_Barat

22-08-1986 PEREMPUAN Jawa_Barat

01-07-1948 PEREMPUAN Jawa_Barat

10-04-1984 LAKI-LAKI Jawa_Barat

01-07-1974 LAKI-LAKI Jawa_Barat

07-06-1984 PEREMPUAN Jawa_Barat

03-07-1972 PEREMPUAN Jawa_Barat

08-01-1992 LAKI-LAKI Jawa_Barat

01-07-1946 PEREMPUAN Jawa_Barat

11-01-1944 PEREMPUAN Jawa_Barat

22-10-1981 LAKI-LAKI Jawa_Barat

01-07-1985 LAKI-LAKI Jawa_Barat

30-06-1939 PEREMPUAN Jawa_Barat

01-07-1973 LAKI-LAKI Jawa_Barat

03-04-1978 PEREMPUAN Jawa_Barat

01-11-2001 PEREMPUAN Jawa_Barat

17-08-1969 LAKI-LAKI Jawa_Barat

18-09-1980 PEREMPUAN Jawa_Barat

13-05-1997 LAKI-LAKI Jawa_Barat

25-06-1980 LAKI-LAKI Jawa_Barat

24-09-1974 PEREMPUAN Jawa_Barat

05-05-2000 LAKI-LAKI Jawa_Barat

11-03-1969 LAKI-LAKI Jawa_Barat

14-08-1976 LAKI-LAKI Jawa_Barat

12-12-1987 PEREMPUAN Jawa_Barat

06-08-1987 PEREMPUAN Jawa_Barat

23-09-1965 LAKI-LAKI Jawa_Barat

28-09-1979 PEREMPUAN Jawa_Barat

17-11-2003 PEREMPUAN Jawa_Barat

01-09-1974 LAKI-LAKI Jawa_Barat

20-12-1985 PEREMPUAN Jawa_Barat

11-10-1963 LAKI-LAKI Jawa_Barat

08-12-1973 PEREMPUAN Jawa_Barat

07-09-1978 PEREMPUAN Jawa_Barat

09-06-2000 PEREMPUAN Jawa_Barat

15-02-1976 LAKI-LAKI Jawa_Barat

05-05-1982 PEREMPUAN Jawa_Barat

01-07-1949 PEREMPUAN Jawa_Barat

01-07-1947 LAKI-LAKI Jawa_Barat

01-07-1952 PEREMPUAN Jawa_Barat

12-03-1970 LAKI-LAKI Jawa_Barat

15-12-1977 LAKI-LAKI Jawa_Barat

26-04-1988 PEREMPUAN Jawa_Barat

03-04-1973 LAKI-LAKI Jawa_Barat

01-07-1953 TIDAK DITEMUKAN Jawa_Barat

01-01-1952 PEREMPUAN Jawa_Barat

20-04-1989 LAKI-LAKI Jawa_Barat

20-10-1978 LAKI-LAKI Jawa_Barat

24-12-1982 PEREMPUAN Jawa_Barat

12-12-1956 LAKI-LAKI Jawa_Barat

01-07-1954 PEREMPUAN Jawa_Barat

14-12-1903 LAKI-LAKI Jawa_Barat

22-12-1954 LAKI-LAKI Jawa_Barat

04-09-1997 PEREMPUAN Jawa_Barat

12-08-1955 LAKI-LAKI Jawa_Barat

18-03-1972 PEREMPUAN Jawa_Barat

01-07-1972 LAKI-LAKI Jawa_Barat

21-11-1982 LAKI-LAKI Jawa_Barat

04-02-1988 PEREMPUAN Jawa_Barat

03-03-1989 PEREMPUAN Jawa_Barat

 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PASIEN (JIKA TIDAK
DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
KAB.KOT PUSKESMAS)

Kab. Ciamis BANGBAYANG KIDUL RT 12/RW 03 DESA BANGBAYANG

Kab. Ciamis BANGBAYANG KIDUL RT 12/RW 03 DESA BANGBAYANG

Kab. Ciamis BANGBAYANG KIDUL RT 12/RW 03 DESA BANGBAYANG

Kab. Ciamis BANGBAYANG KIDUL RT 12/RW 03 DESA BANGBAYANG

Kab. Ciamis BANGBAYANG KIDUL RT 12/RW 03 DESA BANGBAYANG

Kab. Ciamis BANGBAYANG KIDUL RT 12/RW 03 DESA BANGBAYANG

Kab. Ciamis BANGBAYANG KIDUL RT 12/RW 03 DESA BANGBAYANG

Kab. Ciamis BANGBAYANG KIDUL RT 12/RW 03 DESA BANGBAYANG

Kab. Ciamis BANGBAYANG KIDUL RT 12/RW 03 DESA BANGBAYANG

Kab. Ciamis BANGBAYANG KIDUL RT 12/RW 03 DESA BANGBAYANG

Kab. Ciamis BANGBAYANG KIDUL RT 12/RW 03 DESA BANGBAYANG

Kab. Ciamis BANGBAYANG KIDUL RT 12/RW 03 DESA BANGBAYANG

Kab. Ciamis BANGBAYANG KIDUL RT 12/RW 03 DESA BANGBAYANG

Kab. Ciamis BANGBAYANG KIDUL RT 12/RW 03 DESA BANGBAYANG

Kab. Ciamis BANGBAYANG KIDUL RT 12/RW 03 DESA BANGBAYANG

Kab. Ciamis BANGBAYANG KIDUL RT 12/RW 03 DESA BANGBAYANG

Kab. Ciamis DUSUN BANGBAYANG KIDUL RT 07/RW 03 DESA BANGBAYANG

Kab. Ciamis DUSUN BANGBAYANG KIDUL RT 07/RW 03 DESA BANGBAYANG

Kab. Ciamis DUSUN BANGBAYANG KIDUL RT 07/RW 03 DESA BANGBAYANG

Kab. Ciamis DUSUN BANGBAYANG KIDUL RT 07/RW 03 DESA BANGBAYANG

Kab. Ciamis BANGBAYANG KIDUL RT 12/RW 03 DESA BANGBAYANG

Kab. Ciamis BANGBAYANG KIDUL RT 12/RW 03 DESA BANGBAYANG

Kab. Ciamis BANGBAYANG KIDUL RT 12/RW 03 DESA BANGBAYANG

Kab. Ciamis BANGBAYANG KIDUL RT 12/RW 03 DESA BANGBAYANG

Kab. Ciamis BANGBAYANG KIDUL RT 12/RW 03 DESA BANGBAYANG

Kab. Ciamis DUSUN BANGBAYANG KIDUL RT 12/RW 02 DESA BANGBAYANG

Kab. Ciamis DUSUN BANGBAYANG KIDUL RT 12/RW 02 DESA BANGBAYANG

Kab. Ciamis DUSUN BANGBAYANG KIDUL RT 12/RW 02 DESA BANGBAYANG

Kab. Ciamis BANGBAYANG KIDUL RT 12/RW 03 DESA BANGBAYANG

Kab. Ciamis BANGBAYANG KIDUL RT 12/RW 03 DESA BANGBAYANG

Kab. Ciamis BANGBAYANG KIDUL RT 12/RW 03 DESA BANGBAYANG

Kab. Ciamis DUSUN BANGBAYANG KIDUL RT 12/RW 02 DESA BANGBAYANG

Kab. Ciamis DUSUN BANGBAYANG KIDUL RT 12/RW 02 DESA BANGBAYANG

Kab. Ciamis DUSUN BANGBAYANG KIDUL RT 12/RW 02 DESA BANGBAYANG

Kab. Ciamis BANGBAYANG KIDUL RT 12/RW 03 DESA BANGBAYANG

Kab. Ciamis DUSUN BANGBAYANG KIDUL RT 12/RW 02 DESA BANGBAYANG

Kab. Ciamis DUSUN BANGBAYANG KIDUL RT 12/RW 02 DESA BANGBAYANG

Kab. Ciamis BANGBAYANG KIDUL RT 12/RW 03 DESA BANGBAYANG

Kab. Ciamis DUSUN BANGBAYANG KIDUL RT 12/RW 02 DESA BANGBAYANG

Kab. Ciamis DUSUN BANGBAYANG KIDUL RT 12/RW 02 DESA BANGBAYANG

Kab. Ciamis DUSUN BANGBAYANG KIDUL RT 12/RW 02 DESA BANGBAYANG

Kab. Ciamis BANGBAYANG KIDUL RT 12/RW 03 DESA BANGBAYANG

Kab. Ciamis BANGBAYANG KIDUL RT 12/RW 03 DESA BANGBAYANG

Kab. Ciamis BANGBAYANG KIDUL RT 12/RW 03 DESA BANGBAYANG

Kab. Ciamis BANGBAYANG KIDUL RT 12/RW 03 DESA BANGBAYANG

Kab. Ciamis BANGBAYANG KIDUL RT 12/RW 03 DESA BANGBAYANG

Kab. Ciamis BANGBAYANG KIDUL RT 12/RW 03 DESA BANGBAYANG

Kab. Ciamis BANGBAYANG KIDUL RT 12/RW 03 DESA BANGBAYANG

Kab. Ciamis BANGBAYANG KIDUL RT 12/RW 03 DESA BANGBAYANG

Kab. Ciamis BANGBAYANG KIDUL RT 12/RW 03 DESA BANGBAYANG

Kab. Ciamis BANGBAYANG KIDUL RT 12/RW 03 DESA BANGBAYANG

Kab. Ciamis BANGBAYANG KIDUL RT 12/RW 03 DESA BANGBAYANG

Kab. Ciamis BANGBAYANG KIDUL RT 12/RW 03 DESA BANGBAYANG

Kab. Ciamis BANGBAYANG KIDUL RT 12/RW 03 DESA BANGBAYANG

Kab. Ciamis BANGBAYANG KIDUL RT 12/RW 03 DESA BANGBAYANG

Kab. Ciamis DUSUN BANGBAYANG KIDUL RT 13/RW 06 DESA BANGBAYANG

Kab. Ciamis BANGBAYANG KIDUL RT 12/RW 03 DESA BANGBAYANG

Kab. Ciamis BANGBAYANG KIDUL RT 12/RW 03 DESA BANGBAYANG

Kab. Ciamis BANGBAYANG KIDUL RT 12/RW 03 DESA BANGBAYANG

Kab. Ciamis BANGBAYANG KIDUL RT 12/RW 03 DESA BANGBAYANG

Kab. Ciamis BANGBAYANG KIDUL RT 12/RW 03 DESA BANGBAYANG

Kab. Ciamis DUSUN BANGBAYANG DESA RT 05/RW 01 DESA BANGBAYANG

Kab. Ciamis BANGBAYANG KIDUL RT 12/RW 03 DESA BANGBAYANG

Kab. Ciamis BANGBAYANG KIDUL RT 12/RW 03 DESA BANGBAYANG

Kab. Ciamis DUSUN BANGBAYANG DESA RT 05/RW 01 DESA BANGBAYANG

Kab. Ciamis DUSUN BANGBAYANG DESA RT 05/RW 01 DESA BANGBAYANG

Kab. Ciamis DUSUN BANGBAYANG DESA RT 05/RW 01 DESA BANGBAYANG

Kab. Ciamis DUSUN BANGBAYANG DESA RT 05/RW 01 DESA BANGBAYANG

Kab. Ciamis DUSUN BANGBAYANG DESA RT 05/RW 01 DESA BANGBAYANG

Kab. Ciamis DUSUN BANGBAYANG KIDUL RT 13/RW 06 DESA BANGBAYANG

Kab. Ciamis DUSUN BANGBAYANG KIDUL RT 13/RW 06 DESA BANGBAYANG

Kab. Ciamis DUSUN BANGBAYANG KIDUL RT 13/RW 06 DESA BANGBAYANG

 STATUS
NO.TELP/HP PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS PERKAWINAN

SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP PELAJAR BELUM

SD/SLTP BELUM BEKERJA JANDA/DUDA

SD/SLTP KARYAWAN / PEGAWAI BELUM

SD/SLTP KARYAWAN / PEGAWAI BELUM

SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA

SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA BELUM

SD/SLTP PELAJAR BELUM

SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP PENSIUNAN JANDA/DUDA

SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA BELUM

SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA

SD/SLTP BELUM BEKERJA JANDA/DUDA

SD/SLTP BELUM BEKERJA BELUM

SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA BELUM

SD/SLTP BELUM/TIDAK BEKERJA JANDA/DUDA

SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP PELAJAR BELUM

SD/SLTP BURUH MENIKAH

SD/SLTP BELUM BEKERJA MENIKAH

SD/SLTP BELUM BEKERJA BELUM

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP BURUH BELUM

SD/SLTP BURUH MENIKAH

SD/SLTP KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP BELUM BEKERJA MENIKAH

SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP PELAJAR BELUM

SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA BELUM

SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP BELUM BEKERJA JANDA/DUDA

SD/SLTP BELUM BEKERJA MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP BURUH MENIKAH

SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP BURUH BELUM

SD/SLTP BURUH MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH

SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA JANDA/DUDA

SD/SLTP PELAJAR BELUM

DIPLOMA PENSIUNAN MENIKAH

SLTA BELUM BEKERJA BELUM

SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP LAINNYA MENIKAH

SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK LEMAK
GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN
BERLEBIHAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

 TEKANAN DARAH

AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH ALKOHOL SISTOL DIASTOL
DAN SAYUR

YA TIDAK 170 90

TIDAK TIDAK 150 80

TIDAK TIDAK 90 70

TIDAK TIDAK 160 100

TIDAK TIDAK 150 90

TIDAK TIDAK 150 90

TIDAK TIDAK 190 90

TIDAK TIDAK 170 90

TIDAK TIDAK 90 70

TIDAK TIDAK 150 90

TIDAK TIDAK 100 70

TIDAK TIDAK 100 70

TIDAK TIDAK 170 90

TIDAK TIDAK 150 80

TIDAK TIDAK 170 90

TIDAK TIDAK 110 70

TIDAK TIDAK 170 90

TIDAK TIDAK 170 100

TIDAK TIDAK 160 90

TIDAK TIDAK 100 80

TIDAK TIDAK 200 100

TIDAK TIDAK 170 90

TIDAK TIDAK 150 80

TIDAK TIDAK 170 90

TIDAK TIDAK 150 80

TIDAK TIDAK 170 90

TIDAK TIDAK 150 90

TIDAK TIDAK 90 60

TIDAK TIDAK 150 90

TIDAK TIDAK 150 90

TIDAK TIDAK 90 80

TIDAK TIDAK 130 80

TIDAK TIDAK 150 80

TIDAK TIDAK 100 70

TIDAK TIDAK 150 80

TIDAK TIDAK 160 90

TIDAK TIDAK 90 70

TIDAK TIDAK 150 90

TIDAK TIDAK 180 90

TIDAK TIDAK 120 80

TIDAK TIDAK 110 70

TIDAK TIDAK 160 90

TIDAK TIDAK 160 90

TIDAK TIDAK 150 80

TIDAK TIDAK 170 90

TIDAK TIDAK 150 80

TIDAK TIDAK 150 80

TIDAK TIDAK 100 70

TIDAK TIDAK 150 80

TIDAK TIDAK 150 80

TIDAK TIDAK 160 90

TIDAK TIDAK 150 90

TIDAK TIDAK 150 80

TIDAK TIDAK 110 70

TIDAK TIDAK 150 80

TIDAK TIDAK 160 80

TIDAK TIDAK 150 90

TIDAK TIDAK 160 90

TIDAK TIDAK 150 80

TIDAK TIDAK 170 90

TIDAK TIDAK 120 80

TIDAK TIDAK 150 80

TIDAK TIDAK 160 80

TIDAK TIDAK 150 80

TIDAK TIDAK 170 90

TIDAK TIDAK 150 70

TIDAK TIDAK 110 80

TIDAK TIDAK 150 80

TIDAK TIDAK 110 70

TIDAK TIDAK 150 80

TIDAK TIDAK 160 90

TIDAK TIDAK 150 80

 IMT

LINGKAR
PERUT(CM) PEMERIKSAAN GULA
TINGGI
BADAN(CM) BERAT BADAN (KG)

148 58 88

148 61 88

149 59 89

149 56 84

150 55 77

148 63 107 209

153 62 72 211

140 47 73 155

156 82 98 157

146 55 73 165

165 64 79

154 67 82

155 59 87 209

151 55 82

147 73 97

141.5 52 81

154 59 83 210

147 44 62 155

149 52 85 178

155 91 102

172 72 78

158 75 89

153 55 79

143 55 73

138 62 103

152 67 90
 162 54 70

154.00 53.00 71

150.00 63.00 88

137.00 46.00 56

154.50 90.00 104.5

145.00 55.00 82

155.00 67.00 77

148.00 57.00 82

147.00 62.00 91

145.00 67.00 94

148.00 55.00 71

145.00 58.00 83

138.50 55.00 84

145.00 57.00 75

140.00 89.00 92

170.00 77.00 85

151.00 64.00 87

144.00 54.00 87

147.00 55.00 78

147.00 75.00 98

178.00 76.00 79

176 70 73 216

173 72 75 207

169 48 67

176 59 64

155 55 74

158 59 76 209

158 36 65

156 75 82 164

155 47 74

167 50 65
160 56 70

156 80 78 205

160 65 76 155

155 80 82

155 58 68 234

150 59 77 216

169 70 76

165 60 78

170 72 76

156 62 79

168 43 64 222

167 75 84

160 51 67

165 62 74

165 77 85
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2

TIDAK OBESITAS HIPERTENSI

TIDAK OBESITAS HIPERTENSI

TIDAK OBESITAS

TIDAK OBESITAS

TIDAK OBESITAS HIPERTENSI

TIDAK OBESITAS DIABETES MILITUS TIPE 2

TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2 HIPERTENSI

TIDAK OBESITAS DIABETES MILITUS TIPE 2

TIDAK OBESITAS DIABETES MILITUS TIPE 2

TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2 HIPERTENSI

TIDAK OBESITAS

TIDAK OBESITAS

TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2 HIPERTENSI

TIDAK OBESITAS HIPERTENSI

TIDAK OBESITAS HIPERTENSI

TIDAK OBESITAS

TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2 HIPERTENSI

TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2 HIPERTENSI

TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2 HIPERTENSI

TIDAK OBESITAS

TIDAK OBESITAS HIPERTENSI

TIDAK HIPERTENSI

TIDAK HIPERTENSI

TIDAK HIPERTENSI

TIDAK HIPERTENSI

TIDAK OBESITAS HIPERTENSI

TIDAK OBESITAS HIPERTENSI

TIDAK OBESITAS

TIDAK HIPERTENSI

TIDAK HIPERTENSI

TIDAK OBESITAS

TIDAK OBESITAS

TIDAK OBESITAS HIPERTENSI

TIDAK OBESITAS

TIDAK OBESITAS HIPERTENSI

TIDAK OBESITAS HIPERTENSI

TIDAK OBESITAS

TIDAK HIPERTENSI

TIDAK OBESITAS HIPERTENSI

TIDAK OBESITAS

TIDAK OBESITAS

TIDAK OBESITAS HIPERTENSI

TIDAK OBESITAS HIPERTENSI

TIDAK HIPERTENSI

TIDAK OBESITAS HIPERTENSI

TIDAK OBESITAS HIPERTENSI

TIDAK OBESITAS HIPERTENSI

TIDAK OBESITAS DIABETES MILITUS TIPE 2

TIDAK OBESITAS DIABETES MILITUS TIPE 2

TIDAK OBESITAS HIPERTENSI

TIDAK OBESITAS HIPERTENSI

TIDAK OBESITAS HIPERTENSI

TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2 HIPERTENSI

TIDAK OBESITAS

TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2 HIPERTENSI

TIDAK HIPERTENSI

TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI

TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2 HIPERTENSI

TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2 HIPERTENSI

TIDAK OBESITAS

TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2 HIPERTENSI

TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2 HIPERTENSI

TIDAK HIPERTENSI

TIDAK HIPERTENSI

TIDAK OBESITAS HIPERTENSI

TIDAK OBESITAS

TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2 HIPERTENSI

TIDAK OBESITAS

TIDAK HIPERTENSI

TIDAK OBESITAS HIPERTENSI

TIDAK OBESITAS HIPERTENSI

45
OSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

HIPERTENSI Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

HIPERTENSI Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

 Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

HIPERTENSI Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi

 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFR

MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN

 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)

RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

 PEMERIKSAA

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM U

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI