SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Nuraini Asril

Alamat : Kebon Pedes Kecamatan Tanah Sareal
2. Nama : Nurseha
Alamat : Kedung Waringin Kecamatan Tanah Sareal
3. Nama : Yuliani
Alamat : Kedung Jaya Kecamatan Tanah Sareal

Dengan ini memberikan kuasa untuk menitipkan transfer Honorarium Kader Dalam Perolehan
Akseptor yang diberikan oleh Dinas Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana kepada
HAIRANI dengan No Rekening 00846992433100 Bank BJB.

Demikian surat kuasa ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, 25 Mei 2022

Yang membuat Kuasa

1. Nuraini Asril
2. Nurseha Materai
3. Yuliani
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Ani
Alamat : Sukaresmi Kecamatan Tanah Sareal

2. Nama : Ekasari
Alamat : Cibadak Kecamatan Tanah Sareal

3. Nama : Anita
Alamat : Sukadamai Kecamatan Tanah Sareal

Dengan ini memberikan kuasa untuk menitipkan transfer Honorarium Kader Dalam Perolehan
Akseptor yang diberikan oleh Dinas Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana kepada
ROMLAH dengan No Rekening 7189931306 Bank BSI.

Demikian surat kuasa ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, 25 Mei 2022

Yang membuat Kuasa

1. A n i
2. Ekasari
3. Anita
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Usiah Wulandari

Alamat : Sukadamai Kecamatan Tanah Sareal
2. Nama : Eny Yuningtiyas
Alamat : Sukadamai Kecamatan Tanah Sareal

3. Nama : Ani Nuraini

Alamat : Mekar Wangi Kecamatan Tanah Sareal

Dengan ini memberikan kuasa untuk menitipkan transfer Honorarium Kader Dalam Perolehan
Akseptor yang diberikan oleh Dinas Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana kepada
ERNI SUSANTI dengan No Rekening 0124362717100 Bank BJB.

Demikian surat kuasa ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, 25 Mei 2022

Yang membuat Kuasa

1. Usiah Wulandari
2. Eny Yuningtiyas
3. Ani Nuraini
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Eva Mulyani

Alamat : Sukaresmi Kecamatan Tanah Sareal
2. Nama : Helwanih
Alamat : Kayu Manis Kecamatan Tanah Sareal

3. Nama : Etti Susanti

Alamat : Kayu Manis Kecamatan Tanah Sareal

Dengan ini memberikan kuasa untuk menitipkan transfer Honorarium Kader Dalam Perolehan
Akseptor yang diberikan oleh Dinas Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana kepada
IGANTA dengan No Rekening 0083563036100 Bank BJB.

Demikian surat kuasa ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, 25 Mei 2022

Yang membuat Kuasa

1. Eva Mulyani
2. Helwanih
3. Etti Susanti
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Eke Ayu Dewi

Alamat : Kencana Kecamatan Tanah Sareal
2. Nama : Siti Mutmainah
Alamat : Kencana Kecamatan Tanah Sareal

3. Nama : Mia
Alamat : Sukadamai Kecamatan Tanah Sareal

4. Nama : Maemunah
Alamat : Sukadamai Kecamatan Tanah Sareal

Dengan ini memberikan kuasa untuk menitipkan transfer Honorarium Kader Dalam Perolehan
Akseptor yang diberikan oleh Dinas Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana kepada
KOLBIYAH dengan No Rekening 0083458003100 Bank BJB.

Demikian surat kuasa ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, 25 Mei 2022

Yang membuat Kuasa

1. Eke Ayu Dewi
2. Siti Mutmainah
3. M i a
4. Maemunah
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Bidan Risa Aprilia

Alamat : Puskesmas Mekarwangi, Jl. Subur
2. Nama : Bidan Iin
Alamat : Puskesmas Mekarwangi, Jl. Subur
3. Nama : Bidan Sunarti
Alamat : Puskesmas Mekarwangi, Jl. Subur
4. Nama : Bidan Eka Budiarti, S.ST
Alamat : Puskesmas Mekarwangi, Jl. Subur
5. Nama : Bidan Kristin
Alamat : Puskesmas Mekarwangi, Jl. Subur

Dengan ini memberikan kuasa untuk menitipkan transfer Biaya Medis Dalam Pemasangan Alat
Kontrasepsi IUD dan Implant yang diberikan oleh Dinas Pengendalian Penduduk dan Keluarga
Berencana kepada Nani Suryani dengan No Rekening 0021835234100 Bank BJB.

Demikian surat kuasa ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, 25 Mei 2022

Yang membuat Kuasa

1. Bidan Risa Aprilia
2. Bidan Iin Materai
3. Bidan Sunarti
4. Bidan Eka Budiarti, S.ST
5. Bidan Kristin
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Siti Munawaroh

Alamat : Tajur RT 03/Rw 04 Kecamatan Bogor Timur
2. Nama : Lilis B
Alamat : RT 01/RW 04 Kecamatan Bogor Timur
3. Nama : Uju Juarsih
Alamat : Sindang Rasa RT 0/RW 01 Kecamatan Bogor Timur

Dengan ini memberikan kuasa untuk menitipkan transfer Uang Pengganti Biaya Hidup yang
diberikan oleh Dinas Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana kepada Ibu NURJANAH
dengan No Rekening 0603301797 Bank BNI.

Demikian surat kuasa ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, 22 Mei 2022

Yang membuat Kuasa

1. Siti Munawaroh
2. Lilis B

3. Uju Juarsih
 6. Nani S

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

4. Nama : Indra
Alamat : Cikaret
5. Nama : Nani
Alamat : Bondongan
6. Nama : Herna
Alamat : Batu Tulis
7. Nama : Siti Solihat
Alamat : Muara Kelurahan Muarasari
8. Nama : Komalawati
Alamat : Mulya Harja
9. Nama : Nani S
 Alamat : Empang

Dengan ini memberikan kuasa untuk menitipkan transfer uang Jaminan Hidup dan Transportasi
yang diberikan oleh Dinas Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana kepada
HASMIDARMI dengan No Rekening 0108834226100 Bank BJB.

Demikian surat kuasa ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, 2021
Yang membuat Kuasa
1. Indra
2. Nani Materai
3. Herna
4. Siti Solihat
5. Komalawati
6. Nani S

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Elma Helmawati

Alamat : Rangga Mekar
2. Nama : Hasmidarmi
Alamat : Bojong Kerta
3. Nama : Nia K
Alamat : Cipaku
4. Nama : Bu Jandi
Alamat : Lawang Gintung
5. Nama : Mimin
Alamat : Pamoyanan
6. Nama : Ety S
Alamat : Harja Sari Tajur

Dengan ini memberikan kuasa untuk menitipkan transfer uang Jaminan Hidup dan Transportasi
yang diberikan oleh Dinas Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana kepada
HASMIDARMI dengan No Rekening 0108834226100 Bank BJB.

Demikian surat kuasa ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
 Bogor, 2021
Yang membuat Kuasa
1. Elma Helmawati
2. Hasmidarmi
Materai
3. Nia K
4. Bu Jandi
5. Mimin
6. Ety S

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

7. Nama : Neneng Sunengsih

Alamat : Sindang Sari RT 03/06 Kelurahan Sindang Sari
8. Nama : Yuyun
Alamat : Ciheuleut RT/09 Kelurahan Baranang Siang
9. Nama : Siti Setya Yuliani
Alamat : Jl. Suka Sari RT 02/02
10. Nama : Reni Rayanti
Alamat : Bantar Peteuy RT 04/04 Kelurahan Tajur
11. Nama : Susilawati
Alamat : Ciheuleut RT 03/02 Kelurahan Baranang Siang

Dengan ini memberikan kuasa untuk menitipkan transfer uang Jaminan Hidup dan Transportasi
yang diberikan oleh Dinas Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana kepada
NURJANAH dengan No Rekening 0108834366100 Bank BJB.

Demikian surat kuasa ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, 2021
Yang membuat Kuasa
1. Neneng Sunengsih
2. Yuyun Materai
3. Siti Setya Yuliani
4. Reni Rayanti
5. Susilawati
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Nurhayati
Alamat : Kp. Kelapa Senggeh RT 03/07 Kelurahan Menteng
2. Nama : Malasari Agustini
Alamat : Gang Kelor RT 01/10 Kelurahan Menteng

Dengan ini memberikan kuasa untuk menitipkan transfer uang Jaminan Hidup dan Transportasi
yang diberikan oleh Dinas Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana kepada LINDA
MULYANI dengan No Rekening 0015905816101 Bank BJB.

Demikian surat kuasa ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, 2021
Yang membuat Kuasa
1. Nurhayati
2. Malasari Agustini Materai

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
 1. Nama : Suminarti
Alamat : Kp.Babakan Baru RT 03/14 Kelurahan Cipaku
2. Nama : Nindi Aries
Alamat : Babakan Indah RT 03/03 Kelurahan Harja Sari
3. Nama : Suryawati
Alamat : Kp. Suka Asih RT 03/12 Kelurahan Cipaku
4. Nama : Supini
Alamat : Jl.Drs.Sasmita RT 02/07 Kelurahan Batu Tulis
5. Nama : Suryani
Alamat : Kp.Palasari RT 02/06 Kelurahan Palasari
6. Nama : Dina Suwadiningsih
Alamat : Kp.Kramat RT 04/01 Kelurahan Panaragan

7. Nama : Herlina
Alamat : SWindang Resmi RT 04/08 Kelurahan Bondongan

8. Nama : Adiya Rahmawati

Alamat : Kp.Suka Asih RT 03/12 Kelurahan Cipaku

Dengan ini memberikan kuasa untuk menitipkan transfer uang Jaminan Hidup dan Transportasi
yang diberikan oleh Dinas Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana kepada NIA
KURNIASIH dengan No Rekening 0007286570100 Bank BJB.

Demikian surat kuasa ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, September 2021

Yang membuat Kuasa
1. Suminarti
2. Nindi Aries Materai
3. Suryawati
4. Supini
5. Susilawati
6. Dina Suwadiningsih
7. Herlina
8. Adiya Rahmawati

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Nengsih
Alamat : Kp.Munjul RT 01/06 Kelurahan Cipaku
2. Nama : Fazria
Alamat : Kedung Halang Sentral RT 05/13 Kelurahan Suka Resmi
3. Nama : Yufriani
Alamat : Benda Kaum RT 03/12 Kelurahan Kedung Waringin
4. Nama : Mas’amah
Alamat : Kedung Halang Sentral No.8 RT 03/04 Kelurahan Suka Resmi
5. Nama : Neneng Winangsih
 Alamat : Jl.A.Yani Gg.Karet RT 04/01 Kelurahan Tanah Sareal
6. Nama : Damayanti
Alamat : Kp.Munjul RT 02/05 Kelurahan Kayu Manis

7. Nama : Apriliawati
Alamat : Kp.Situ Pete Blok Bambu RT 01/10 Kelurahan Suka Damai

Dengan ini memberikan kuasa untuk menitipkan transfer uang Jaminan Hidup dan Transportasi
yang diberikan oleh Dinas Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana kepada
YULIANAH dengan No Rekening 0094414997101 Bank BJB.

Demikian surat kuasa ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, September 2021

Yang membuat Kuasa
1. Nengsih
2. Fazria Materai
3. Yufriani
4. Mas’amah
5. Neneng Winangsih
6. Damayanti
7. Apriliawati

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

8. Nama : Suminarti
Alamat : Kp.Babakan Baru RT 03/14 Kelurahan Cipaku
9. Nama : Nindi Aries
Alamat : Babakan Indah RT 03/03 Kelurahan Harja Sari
10. Nama : Suryawati
Alamat : Kp. Suka Asih RT 03/12 Kelurahan Cipaku
11. Nama : Supini
Alamat : Jl.Drs.Sasmita RT 02/07 Kelurahan Batu Tulis
12. Nama : Suryani
Alamat : Kp.Palasari RT 02/06 Kelurahan Palasari

Dengan ini memberikan kuasa untuk menitipkan transfer uang Jaminan Hidup dan Transportasi
yang diberikan oleh Dinas Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana kepada
NURJANAH dengan No Rekening 0108834366100 Bank BJB.
Demikian surat kuasa ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, 2021
Yang membuat Kuasa
1. Neneng Sunengsih
2. Yuyun Materai
3. Siti Setya Yuliani
4. Reni Rayanti
5. Susilawati

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIP :

Alamat :

Menyatakan bahwa saya akan bekerja mengikuti aturan yang sudah ditetapkan oleh

kepegawaian DPPKB dan saya akan mematuhi melalui kepala seksi jaminan pelayanan keluarga

berencana, jika suatu saat saya melakukan pelanggaran, saya bersedia dilaporkan ke atasan

langsung untuk ditindak lanjuti.

Surat pernyataan ini saya buat dengan benar dan tanpa paksaan dari siapa pun.

Bogor, Januari 2021

Yang membuat pernyataan
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

TTL :

Alamat :

Menyatakan bahwa saya sudah menerima uang jaminan hidup dan transport pelayanan

MOP/MOW dari Propinsi Jawa Barat sebesar Rp. 340.000,- , namun uang tersebut di

pergunakan untuk keperluan pemeriksaan labolatorium dan Rontgen sebagai standar

pemeriksaan sebelum pelayanan yg di koordinasikan oleh Dinas Pengendalian Penduduk dan

Keluarga Berencana. Saya menyatakan setuju uang tersebut di pergunakan untuk keperluan

saya dan Kesehatan saya sendiri.ss

Bogor, 2021
Yang membuat pernyataan
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIK :

Alamat :

Menyatakan bahwa saya Bersedia mengikuti pelayanan steril untuk wanita / MOPW yang di

laksanakan di RS Bhayangkara yg di koordinir oleh dinas pengendalian penduduk dan klg

berencana dengan alas an……………………………………….. walaupun secara syarat belum

memenuhi. ( Jumlah anak X Umur kurang dari 100.

Surat pernyataan ini saya buat dengan benar dan tanpa paksaan dari siapa pun.

Bogor, 2021
Yang membuat pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

TTL :

Alamat :

Menyatakan bahwa saya menitipkan Honor Pelayanan KB yang diberikan oleh Dinas

Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana melalui rekening bank atas nama ………….

Bogor, 2021
Yang membuat pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

TTL/Usia :

Alamat :
Menyatakan bahwa saya menitipkan transport tenaga Lini Lapangan dlm pembinaan peserta

KB pelayanan MKJP yang diberikan oleh Dinas Pengendalian Penduduk dan Keluarga

Berencana melalui rekening bank atas nama ………….

Bogor, 2021
Yang membuat pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

TTL/Usia :

Alamat :

Menyatakan bahwa saya menitipkan Honor Jasa Medis tenaga dalam pelayanan MOW /MKJP

yang diberikan oleh Dinas Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana melalui rekening

bank atas nama ………….

 Bogor, 2021
Yang membuat pernyataan

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

13. Nama :
Alamat :
14. Nama :
Alamat :
15. Nama :
Alamat :
16. Nama :
Alamat :
17. Nama :
Alamat :
18. Nama :
Alamat :
19. Nama :
Alamat :

Dengan ini memberikan kuasa untuk menitipkan transfer uang Transport Penggerakan dan
Jaminan Hidup yang diberikan oleh Dinas Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana
kepada ……………………...dengan No Rekening ………………………..Bank …….

Demikian surat kuasa ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, 2021

Yang membuat Kuasa

1.
2. Materai
3.
4.
5.
6.
7.