Presentasi Kasus Ortopedi & Traumatologi

PEREMPUAN 67 TAHUN DENGAN CLOSED FRACTURE

PROXIMAL HUMERUS DEXTRA NEER 3 PART

Oleh:
Shafa Zuhurlia Dharmasakya G99172151

Periode : 12 Agustus – 18 Agustus 2019

Pembimbing:
dr. Ismail Maryanto, Sp.OT (K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ORTOPEDI DAN TRAUMATOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSO PROF. DR. R. SOEHARSO
SURAKARTA
2019
 HALAMAN PENGESAHAN

Presentasi kasus ini disusun untuk memenuhi persyaratan Kepaniteraan Klinik Ilmu
Orthopaedi dan Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret /
Rumah Sakit Orthopaedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta. Presentasi kasus dengan
judul:

Perempuan 67 Tahun Dengan Closed Fracture Proximal Humerus Dextra Neer 3

Part

Hari, tanggal: Agustus 2019

Oleh:

Shafa Zuhurlia Dharmasakya G99172151

Mengetahui dan menyetujui,

Pembimbing Presentasi Kasus

dr. Ismail Maryanto, Sp.OT (K)

NIP. 19570907198410100

2
 STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. C
Umur : 67 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Banaran, Grogol
Tanggal Masuk : 12 Agustus 2019
Tanggal Periksa : 12 Agustus 2019

B. ANAMNESA
1. Keluhan Utama
Nyeri di lengan kanan atas sejak 12 jam SMRS
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSO Prof. DR. R Soeharso Surakarta dengan
keluhan nyeri di lengan kanan atas sejak dua belas jam sebelum masuk rumah
sakit. Nyeri dirasakan muncul mendadak dan terus menerus. Pasien terjatuh
12 jam SMRS saat berjalan dengan posisi miring. Lengan kanan pasien
membentur lantai terlebih dahulu dan tertimpa oleh tubuh pasien. Pusing,
pingsan, mual, dan muntah disangkal oleh pasien. Setelah kejadian pasien
mengeluh nyeri pada lengan kanan atas yang bertambah saat digerakkan.
Pasien dibawa ke RSUD Karima Utama dan dilakukan foto rontgen.
Dikarenakan kamar penuh, pasien dirujuk ke RS Prof. DR. R. Soeharto
Surakarta untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut

3. Riwayat Penyakit Dahulu

R. Trauma : disangkal
R. Alergi obat : disangkal

3
 R. Diabetes Mellitus : disangkal
R. Hipertensi : (+) Sejak 10 tahun yang lalu, terkontrol
R. Mondok : disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
R. Alergi obat : disangkal
R. Diabetes Mellitus : disangkal
R. Hipertensi : disangkal
5. Anamnesa Sistemik
Kepala : pusing (-), nyeri kepala (-)
Mata : pandangan kabur (-/-), pandangan dobel (-/-)
Hidung : mimisan (-), hidung tersumbat (-)
Telinga :pendengaran berkurang (-/-), keluar cairan (-/-),
berdenging (-/-)
Mulut ` : mulut kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi berdarah
(-), bibir pecah- pecah (-), keluar darah dari mulut (-)
Tenggorokan : nyeri telan (-)
Respirasi : sesak (-), batuk (-), batuk darah (-), mengi (-)
Cardiovascular : nyeri dada (-), kaki bengkak(-), keringat dingin (-), lemas
(-)
Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), perut terasa panas (-), kembung (-),
muntah darah (-), BAB warna hitam (-), BAB lendir darah
(-), BAB sulit (-)
Genitourinaria : BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-)
Muskuloskeletal: nyeri otot (+) di lengan kanan atas, nyeri sekitar sendi
shoulder kanan (+), bengkak sendi shoulder (+)
Ekstremitas : Atas : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (+/-), luka
(-/-), nyeri (+/-), terasa dingin (-/-), terasa kebal
(-/-), gerakan terbatas (+/-)
Bawah : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka
(-/-), nyeri (-/-), terasa dingin (-/-), terasa kebal (-
/-), gerakan terbatas (-/-)

4
C. PEMERIKSAAN FISIK

Primary Survey
1. Airway : bebas
2. Breathing :
Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri, spontan,
thoracoabdominal, pernafasan 22 x/menit
Palpasi : Krepitasi (-)
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi :Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan
(-/-)
3. Circulation : Tekanan darah : 160/110 mmHg, Nadi 92x/menit
4. Disability :GCS E4V5M6, reflek cahaya (+/+), pupil isokor
(3mm/3mm), lateralisasi (-)
5. Exposure : suhu 36,7 ºC, jejas (+) lihat status lokalis

Secondary Survey

1. Kepala : mesochepal, jejas (-)

2. Mata :hematom periorbita (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), oedem
(-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya
(+/+)
3. Telinga : secret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid(-), nyeri Tragus (-)
4. Hidung : bentuk simetris, nafas cuping hidung (-), sekret (-), darah (-)
5. Mulut : gusi berdarah (-), lidah kotor (-), jejas (-), mukosa basah (+), gigi
goyang (-), gigi tanggal (-)
6. Leher : pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-), nyeri tekan
(-), jejas (-)
7. Thorax : bentuk normochest, pengembangan dada kanan = kiri, retraksi
(-), nyeri tekan (-), jejas (-)
8. Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat

5
 Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi: bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)
9. Pulmo :
Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri, nyeri tekan (-/-), krepitasi (-/-)
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi: SDV (+ /+), suara tambahan (-/-)
10. Abdomen :
Inspeksi : Distensi (-)
Auskultasi: Bising usus (+) normal, 15x/menit
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), defans muskuler (-)
11. Ekstremitas : Lihat status lokalis.

akral dingin oedem

Status Lokalis
1. Regio Shoulder (D)
Look : skin intact (+), swelling (+)
Feel : NVD (-), nyeri tekan (+) sekitar shoulder
Move : ROM Shoulder (D) terbatas nyeri, ROM Elbow (D) terbatas nyeri

6
 Foto Klinis

D. ASSESSMENT I
Suspek Closed Fracture Humerus Proximal Dextra

E. PLANNING I

1. Diagnostik
Pemeriksaan laboratorium darah lengkap (Hb, Hct, Angka eritrosit,
Angka leukosit, Angka trombosit, PT, APTT, INR, GDS) dan foto
rontgen humerus AP Lateral
2. Terapi
Medikamentosa : Infus RL 0.9% 20 tpm, Injeksi Ketorolac 30 mg
3. Monitoring
Mengawasi keadaan umum dan vital sign

7
 4. Edukasi
Edukasi diagnosis penyakit, rencana pemeriksaan penunjang, rencana
tatalaksana, dan prognosis.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Foto Rontgen ( 12 Agustus 2019) di RS. Karima Utama

2. Laboratorium Darah (12 Agustus 2019)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Hematologi Rutin
Hemoglobin 10.5 g/dl 11.5-15
Hematokrit 32 % 37-47
Leukosit 12.3 ribu/µl 4.0 – 10
Trombosit 462 ribu/µl 150 -500

8
 Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Eritrosit 3.7 juta/µl 3.50-5.50
Golongan Darah O
Hemostasis
PT 13.5 detik 10 - 14
APPT 33.9 detik 15 - 36
INR 1.07
Kimia Klinik
GDS 111 mg/dl <120
Ureum 72 mg/dl 13-43
Kreatinin 1.75 mg/dl 0,5-1,1
SGOT 20 U/L 6-31
SGPT 16 U/L 4-31
Imunoserologi
HbsAg NR

G. ASSESMENT II
Closed Fracture Humerus Proximal Dextra Neer 3 part

H. PLAN II

1. Terapi
Medikamentosa : infus RL 20 tpm, injeksi Cefazoline 2 gram
(pre-operasi)
Nonmedikamentosa : pro ORIF
2. Monitoring
Mengawasi keadaan umum dan vital sign
3. Edukasi
Edukasi diagnosis penyakit, rencana tatalaksana, dan prognosis

I. PROGNOSIS
- Ad vitam : dubia ad bonam
- Ad functionam : dubia ad boman
- Ad sanam : dubia ad bonam

9
1
0