DEWAN PENGURUS WILAYAH JAWA BARAT

IKATAN MAHASISWA TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK

INDONESIA
Sekretariat : Jalan Babakan Loa No.10A, Poltekes Kemenkes Bandung,Jawa Barat
Email : imatelkijawabarat@gmail.com
Website : www.imatelki.org
Telp : 081394418008/082214535493

Nomor : E/01-013/DPW JABAR-VII/09/2019

Lampiran : 2 Lembar
Hal : Undangan

Kepada Yth.
Bapak/Ibu/Wali
Mahasiswa/i Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Ciamis
di
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Sehubungan akan diadakannya Pelatihan Kader Wilayah (PKW) DPW IMATELKI
Jawa Barat Jilid VII dengan tema “Born To Be A Leader To Lead Each Other” yang akan
dilaksanakan pada:
Hari, tanggal : Minggu, 15 September 2019
Waktu : Pukul 07.00 WIB s/d selesai
Tempat : Akademi Analis Kesehatan An-Nasher Cirebon.
Pondok Pesantren Tarbiyatul Banin, Kaliwadas, Sumber, Cirebon.
Kami selaku panitia mengharapkan Bapak/Ibu/ Wali untuk dapat memberikan izin
kepada anaknya untuk mengikuti kegiatan tesebut dan ikut berpartisipasi membayar HTM
sebesar Rp 50.000,- ke No. Rekening 0086593971100 a.n Fatimah Eprilia Eka Put dengan
mengirimkan bukti tranfer ke CP: 085710757870 paling lambat 13 September 2019.
Demikian surat pemberitahua kami smpaikan, atas perhatian Bapak/Ibu/Wali kami
ucapkan terima kasih.
Wassalamu,alaikum Wr. Wb
Cirebon, 5 September 2019
Hormat Kami,
Ketua Pelaksana Sekretaris Pelaksana

Ghina Raudhatul Jannah Hanifa Sri Ayu Kusuma Ningrum

NIP. E201905088 NIP. E201902024
Mengetahui,
Ketua Umum
DPW Imatelki Jawa Barat

Bayu Dwi Rianto

NIP. E201901001
 DEWAN PENGURUS WILAYAH JAWA BARAT
IKATAN MAHASISWA TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK
INDONESIA
Sekretariat : Jalan Babakan Loa No.10A, Poltekes Kemenkes Bandung,Jawa Barat
Email : imatelkijawabarat@gmail.com
Website : www.imatelki.org
Telp : 081394418008/082214535493

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

No. Hp :

Orang Tua/Wali :

Nama :

Prodi :

Institusi :

Alamat :

No. Hp :

Dengan ini saya selaku Orang Tua/Wali memberikan izin kepada anak kami untuk mengikuti
kegiatan PKW (Pelatihan Kaser Wilayah) DPW IMATELKI Jawa Barat Jilid VII pada
tanggal 15 September 2019.

....................., ........ September 2019

Peserta PKW Orang Tua/Wali

.............................................. ..........................................................