Lampiran

Perkonsil No.13 Tahun 2013

Format Persyaratan Registrasi Untuk Profesi Dokter

SURAT PERNYATAAN AKAN MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN

KETENTUAN ETIKA PROFESI TERKAIT PERSYARATAN
REGISTRASI DOKTER

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ari Ramadhan Hasibuan

Tempat dan Tanggal Lahir : Padangsidimpuan 18 Februari 1994

Alamat Rumah :Komplek DPR blok C No 18 Padangdidimpuan

Kab/ Kota : Padangsidimpuan

Provinsi : Sumatera utara

Asal Universitas : Universitas Islam Sumatera Utara

Tahun Lulus : 2019

No. Sertifikat Kompetensi : 831/KDI/SK/PNUK.12/03/2019

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan
melaksanakan ketentuan etika profesi kedokteran.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bila saya
dinyatakan
terbukti melanggar kode etik oleh organisasi profesi, saya bersedia
mendapatkan
sanksi.

Padangsidimpuan, 23 Juni 2019

(Ari Ramadhan Hasibuan)