ASUHAN KEPERAWATAN

KASUS STEMI PADA Ny. A DIRUANG ICU RS TJOKRODIPO

DISUSUN OLEH

TRI UTAMI SEPRIYANA DEWI

PROGRAM PROFESI KEPERAWATAN (NERS)

STIKES AISYAH PRINGSEWU LAMPUNG

TAHUN 2019-2020
 ASUHAN KEPERAWATAN INTENSIF

Format Pengkajian :
Pengkajian :
Hari/Tanggal :

IV. IDENTITAS KLIEN

Nama : Ny A
Umur : 86 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Suku bangsa : Indonesia
Alamat : Jln. DR Setia Budi Gg. Langgar Kuripan
RM No. : 13638-16
Informan : Tn. A
Tgl masuk dirawat :
Tgl pengkajian :

V. ALASAN MASUK RS/KELUHAN UTAMA

- Keluhan utama : Nyeri dada

E. Alasan masuk ICU

Klien mengatakan sesak napas dan nyeri dada saat bernapas.

F. Riwayat penyakit sekarang

Klien datang ke IGD rumah sakit Tjokrodipo pada tanggal 6 Oktober 2019 pukul
13.15 wib diantar oleh keluarga. Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 6 Oktober
2019 klien tampak sesak, napas dangkal, suara napas wheezing, frekuensi pernapasan
26x/menit, klien terpasang oksigen nasal kanul 2ltr/menit. Klien mengatakan nyeri
dada, nyeri terasa seperti panas dan dihimpit, klien tampak meringis menahan nyeri,
klien tampak memegani dadanya, klien tampak lemas, klien akral teraba dingin, skla
nyeri 8 . hasil monitor TTV TD = 170/90mmHg, N=100x/menit, S=36,1 Celcius, nai
teraba cepat dan kuat, kesadaran composmentis, GCS 15 (E4 V5 M6)
.
G. Airways
 Tidak terdapat sumbatan jalan napas
 Refleks batuk (+)
 Refleks menelan (+)
H. Breathing
 RR 26x/menit
 Suara napas wheezing
 Terpasang O2 nasal kanul 2ltr/menit
 Terapat retraksi dinding dada

I. Circulation
 N 100x/menit
 Irama cepat
 Denyut nadi kuat
 Ekstermitas teraba dingin
 Warna kulit pucat
 CRT 3 detik
 Tidak ada edema
 TD 170/90 mmHg

J. Disability
 Kesadaran composmentis
 GCS 15 (E4 V5 M6)

K. Exposure
 Suhu 36,1 Celcius

L. Pengkajian fisik dan Pengkajian umum

1. Pernapasan
I : bentuk simetris
P : nyeri bila ditekan
P : sonor
A : bunyi napas wheezing

2. Kardiovaskuler
I : denyut jantuk tidak nampak
P : denyut jantung teraba di intercosta 4-5
P : pekak
A : irreguler

3. Neurologis dan Sensori

 Panca indera berfungsi dengan sangat baik
4. Gastrointestinal
I : simetris
P : tidak ada nyeri tekan
P : timpani
A : terdengar bising usus13x/menit

5. Muskuloskeletal
 Kekuatan otot sama kuat
 Kelemahan anggota gerak tidak ada

6. Genitourinaria
 Klien BAK dan masuk ICU sampai pengkajian 1000cc dengan warna kuning
pekat.
 Klien terpasang kateter.

7. Integumen
 Turgor kulit elastis
 Lembap
 Warna kulit sawo matang

8. Endokrin
 Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

9. Psikososial
 Hubungan dengan keluarga sangat baik
 Hubungan dengan teman sangat baik
 Hubungan dengan masyarakat sangat baik

10. Istirahat Tidur

 Kebiasaan tidur klien mendengarkan lagu via handphone
 Jam tidur pukul 22.00 wib – pukul 04.00 wib

11. Nutrisi
 Kebiasaan makan, klien makan 3 kali sehari dengan menu yang telah disediakan
rumah sakit yang didalamnya terdapat bubur, tahu, sayuran, lauk dan minuman 1
gelas, klien hanya menghabiskan ½ porsi yang diberikan.
M. Monitoring tiap jam (form monitoring)
Keterangan
TD (mmHg)
HR (x/menit)
RR (x/menit)
Saturasi O2 (%)
Irama EKG
Ventilator

N. Therapi/Program Medis
No. Nama Obat Dosis Obat Indikasi Kontraindikasi
1. Captropil 3x1 tab  Gagal jantung kronik  Alergi terhadap obat
 Kelainan jantung kiri pasca ACEI
serangan jantung  Pasien tidak dapat
 Penyakit ginjal terkait berkemih
penyakit gula.  Penyempitan
pembuluh darah
 Kehamilan trimester
2 dan 3 beresiko
menyebabkan
kecacatan atau
kematian janin.
2. Aspilet 1x1 tab  Pencegahan terhadap  Riwayat
proses pembekuan darah hipersensitifitas
 Riwayat alergi
 Bagi ibu hamil dan
menyusui
disarankan konsul
dokter.
3. Alprazolam 2x1tab  Gangguan kecemasan  Hipersensitifitas
 Mengatasi mual dan  Mysthenia gravis
muntah  Insufisiensi
pernapasan berat
4. Atorvastatin 1x1 tab  Mengurangi peningkatan  Hipersesitifitas
kolesterol
 Apoliproteino
 Triglesirida
5. Laxadine sirup 1x1 cth  Penambah volume fese  Ileus obstruktif
 Nyeri perut yang
tidak diketehaui
penyebabnya.
6. Omeprazole /24jam  Ulkus lambung  Reaksi alergi
 Duodenum terhadap obat
 Pada neonatus
manfaat tidak
diketahui.
7. ISDN Jika nyeri  Kardiak  Hipersensitifitas
 Non kardiak
dada
8. Furosemide 2x1 tab  Edema karena gangguan  Hipersensitifitas
jantung
 Supportive measure pada
edema otak
 Edema yang disebabkan
luka bakar
 Hipertensi ringan dan
sedang
 Pendukung diuresis yang
dipaksakan
9. Clopidogrel 3x1 tab  Mengurangi kejadian  Hipersensitifitas
aterosklerosis
 10. Captropil 3x1 tab  Gagal jantung kronik  Alergi
 Kelainan jantung kiri pasca  Urinaria
serangan jantung  Stenosis bilateral
 Diabetes  Arteri renal
11. Concor 1x1 tab  Hipertensi  Gagal jantung akut
 Syok kardiogenik
 Bradikardia
 Hipotensi
 Asma bronkhial
 Asidosis metabolik

O. Pemeriksaan Penunjang
Hematologi
No. Lab :1910050002 Nama : NyA
Tgl terima : 2019-10-05 Umur : 86 tahun
Tgl cetak : 2019-10-05 Jenis kelamin : Perempuan
No RM :13638-16 dr. Pengirim : dr Yongki
Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan Metode
Hematologi
Darah rutin
Leukosit 8,6 4-10 X10 3/Ul Impedance
Eritrosit 4.44 4.4-5.6 X10 6/Ul Impedance
Hemoglobin 10.3 13-18 g/dL Colorimetric
Hematokrit 32.1 40-50 % Analyzer
MCV 72.4 80-100 fl Analyzer
MCH 23.1 28-34 Pg/sel Analyzer
MCHC 32.0 32-36 g/Dl Analyxer
Trombosit 408 150-450 X10 3/Ul Impedance
MPV 7 65-12 Fl
PDW 15.7 9.0-17.0
RDW – CV 16.2 11-16 % Analyzer
RDW – SD 43.5 35.0-56.0 Fl
PCT 0.285 0.108-0.282 %
Diff Count
Limfosit % 23.9 15-45 % Impedance
Gran % 67.8 50.0-70.0 % Impedance
MID % 8.3 4.0-10.0 % Impedance
LIMFOSIT # 2.1 1.25-4.0 X10 3/uL Impedance
GRAN # 5.8 2.50-7.00 X10 3/Ul Impedance
MID # 0.7 0.1-1.5 X10 3/Ul Impedance
Kimia
Kimia darah
Glukosa sewaktu 163 <200 Mg/Dl Oxidase PAP
Ureum 32 13-50 Mg/Dl Urease
Creatini 1.2 0.9-1.3 Mg/Dl Alkaline piorar
P. Analisa Data
No. Data Fokus Etiologi Masalah Keperawatan
1. DS : Iskemia jaringan Nyeri
 Klien mengatkan nyeri dada. sekunder terhadapan
 Klien mengatakan nyeri sumbatan arteri
terasa panas dan dihimpit
DO :
 Klien tampak memegangi
dadanya
 Klien tampak meringis
menahan nyeri
 Skala nyeri 8
2. DS : Kelelahan otot-otot Pola napas tidak efektif
 Klien mengatakan sesak pernapasan
napas
DS:
 Klien tampak sesak napas
 Klien tampak napas dangkal
 Suara napas wheezing
 RR 26x/menit
 Terpasang O2 2ltr/menit
3. DS: Iskemia ventrikuler Penurunan curah jantung
 Klien mengatakan lemes
DO:
 K/u lemah
 Akral teraba dingin
 Nadi teraba cepat dan kuat
 Hasil TTV
 TD : 170/90 mmHg
 N : 100x/menit
 Kesadaran CM
 GCS 15 (E4 V5 M6)

Q. Prioritas Diagnosa
1. Nyeri b.d Iskemia jaringan sekunder terhadapan sumbatan arteri
2. Pola napas tidak efektif b.d kelelahan otot-otot pernapasan
3. Penurunan curah jantung b. Iskemia ventrikuler
R. Rencana Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan
1 Nyeri b.d Iskemia jaringan
sekunder terhadapan sumbatan
arteri
DS :
 Klien mengatkan nyeri dada.
 Klien mengatakan nyeri
terasa panas dan dihimpit
DO :
 Klien tampak memegangi
dadanya
 Klien tampak meringis
menahan nyeri
 Skala nyeri 8
2 Pola napas tidak efektif b.d
kelelahan otot-otot pernapasan
DS :
 Klien mengatakan sesak
napas
DS:
 Klien tampak sesak napas
 Klien tampak napas dangkal
 Suara napas wheezing
 RR 26x/menit
Terpasang O2 2ltr/menit
3 Penurunan curah jantung b.
Iskemia ventrikuler
DS:
 Klien mengatakan lemes
DO:
 K/u lemah
 Akral teraba dingin
 Nadi teraba cepat dan kuat
 Hasil TTV
 TD : 170/90 mmHg
 N : 100x/menit
 Kesadaran CM
GCS 15 (E4 V5 M6)
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
(NOC) (NIC)
Tujuan:  Observasi karakteristik
Nyeri berkurang setelah lokasi, waktu dan
dilakukan tindakan di RS perjalanan rasa nyeri
dada.
Kriteria Hasil:  Anjurkan pada klien
 Nyeri dada berkurang menghentikan aktifitas
 Ekspresi wajah rileks selama ada serangan
 Tidak gelisah dan istirahat.
 Bantu klien melakukan
tekhnikrelaksasi napas
dalam
 Pertahankan oksigenasi
(2-4ltr.menit)
 Monitor TTV tiap 2
jam.
 Kolaborasi dengan tim
kesehatan dalam
pemberian analgetik
Tujuan :  Pantau adanya sianosis
Oksigenasi dalam rentang  Catat kecepatan dan
normal setelah dilakukan irama pernapasan
tindakan keperawatan selam  Atur semifowler
di RS  Berikan terapi O2 nasal
kanul 2ltr/menit
Kriteria Hasil:  Ajarkan tekhnik napas
 Tidak sesak napas dalam
 Tidak gelisah pernapasan  Pantau TTV
dalam rentang normal
Tujuan:  Kaji dan dokumentasi
Curah jantung tekanan darah, adanya
membaik/stabil setelah sianosis, status
dilakukan tindakan pernapasan
keperawatan selama di RS.  Pantau waktu pengisian
kapiler, suhu,
Kriteria Hasil: ektremitas
 Tidak ada edema  Evaluasi nyeri dada
 Tidak ada disritmia  Kaji toleransi aktifitas
 Haluaran uri nomal pasien dengan
 Hasil TTV dalam batas memperhatikan awal
normal napas pendek, nyeri,
palpitasi, atau pusing
 Monitor TTV klien
 Catat adanya disritmia
jantung
 Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian therapi.
S. Catatan Perkembangan
Hari ke 1
No Tgl/Jam Dx Keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf
1 S:
 Klien mengatakan
Jam  Mengobservasi nyeri dada
karakteristik lokasi,  Klien mengatakan
waktu dan perjalanan nyeri terasa panas
Jam rasa nyeri dada. dan dihimpit
 Menganjurkan pada
klien menghentikan O:
Jam aktifitas selama ada  Klien tampak
serangan dan memegani
Jam istirahat. dadanya
 Membantu klien  Klien tampak
Jam melakukan meringis menahan
jam tekhnikrelaksasi nyeri
napas dalam  Skala nyeri 8
 Mempertahankan
oksigenasi (2- A:
4ltr.menit) Nyeri belum teratasi
 Memonitor TTV tiap
2 jam. P:
 Bolaborasi dengan Intervensi
tim kesehatan dalam dilanjutkan
pemberian analgetik
2. 2 S:
Jam  Memantau adanya  Klien mengatakan
sianosis napas sesak
Jam  Mencatat kecepatan
dan irama pernapasan O:
Jam  Mengatur semifowler  Klien tampak
Jam  Memberikan terapi sesak napas
O2 nasal kanul  Klien tampak
2ltr/menit napas dangkal
jam  Mengajarkan tekhnik  Suara napas
napas dalam wheezing
 Terpasang O2
2ltr/menit
 Hasil TTV
TD: 170/90
mmHg
N : 100x/menit
RR : 26 x/menit
S : 36,1 Celcius

A:
Pola napas tidak
efektif belum teratasi

P:
Intervensi
dilanjutkan
3 3 S:
Jam  Mengkaji dan  Klien mengatakn
dokumentasi tekanan merasa lemes
darah, adanya  Klien mengatak
sianosis, status pusing
pernapasan  Klien
Jam  Memantau waktu mengatakan nyeri
pengisian kapiler, di dada
suhu, ektremitas
Jam  Mengevaluasi nyeri O:
dada  Klien tampak
Jam  Mengkaji toleransi lemah
aktifitas pasien  Klien tampak
dengan pusing
memperhatikan awal  Klien tampak
napas pendek, nyeri, memegangi
palpitasi, atau pusing dadanya
Jam  Memonitor TTV  Klien tampak
klien meringis
Jam  Mencatat adanya  Klien akral teraba
disritmia jantung. dingin
Jam
 Kolaborasi dengan  Nadi teraba cepat
dokter dalam dan kuat
pemberian therapi.  Kesadaran
composmentis
 GCS 15 (E4 V5
M6)

A:
Penurunan curah
jantung belum
teratasi

P:
Intervensi
dilanjutkan.
Catatan Perkembangan
Hari ke 2
No Tgl/Jam Dx Keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf
1 S:
 Klien mengatakan
Jam  Mengobservasi nyeri dada
karakteristik lokasi,  Klien mengatakan
waktu dan perjalanan nyeri terasa panas
rasa nyeri dada. dan dihimpit
Jam  Menganjurkan pada
klien menghentikan O:
aktifitas selama ada  Klien tampak
serangan dan memegani
istirahat. dadanya
Jam  Membantu klien  Klien tampak
melakukan meringis menahan
tekhnikrelaksasi nyeri
napas dalam  Skala nyeri 8
Jam  Mempertahankan  Hasil TTV
oksigenasi (2- TD : 150/90
4ltr.menit) mmHg
Jam  Memonitor TTV tiap N : 98x/menit
2 jam. RR : 24x/menit
Jam  Bolaborasi dengan S: 36, 1 Celcius
tim kesehatan dalam
pemberian analgetik A:
Nyeri belum teratasi

P:
Intervensi
dilanjutkan

2. 2 S:
Jam  Memantau adanya  Klien mengatakan
sianosis napas sesak
Jam  Mencatat kecepatan
dan irama pernapasan O:
Jam  Mengatur semifowler  Klien tampak
Jam  Memberikan terapi sesak napas
O2 nasal kanul  Klien tampak
2ltr/menit napas dangkal
jam  Mengajarkan tekhnik  Suara napas
napas dalam wheezing
 Terpasang O2
2ltr/menit
 Hasil TTV
TD: 170/90
mmHg
N : 100x/menit
RR : 26 x/menit
S : 36,1 Celcius

A:
Pola napas tidak
efektif belum teratasi
 P:
Intervensi
dilanjutkan
3 3 S:
Jam  Mengkaji dan  Klien mengatakn
dokumentasi tekanan merasa lemes
darah, adanya  Klien mengatak
sianosis, status pusing
pernapasan  Klien
Jam  Memantau waktu mengatakan nyeri
pengisian kapiler, di dada
suhu, ektremitas
Jam  Mengevaluasi nyeri O:
dada  Klien tampak
Jam  Mengkaji toleransi lemah
aktifitas pasien  Klien tampak
dengan pusing
memperhatikan awal  Klien tampak
napas pendek, nyeri, memegangi
palpitasi, atau pusing dadanya
Jam  Memonitor TTV  Klien tampak
klien meringis
Jam  Mencatat adanya  Klien akral teraba
disritmia jantung. dingin
Jam
 Kolaborasi dengan  Nadi teraba cepat
dokter dalam dan kuat
pemberian therapi.  Kesadaran
composmentis
 GCS 15 (E4 V5
M6)

A:
Penurunan curah
jantung belum
teratasi

P:
Intervensi
dilanjutkan.
Catatan Perkembangan
Hari ke 3
No Tgl/Jam Dx Keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf
1 S:
 Klien mengatakan
Jam  Mengobservasi nyeri dada
karakteristik lokasi,  Klien mengatakan
waktu dan perjalanan nyeri terasa panas
Jam rasa nyeri dada. dan dihimpit
 Menganjurkan pada
klien menghentikan O:
Jam aktifitas selama ada  Klien tampak
serangan dan memegani
Jam istirahat. dadanya
 Membantu klien  Klien tampak
Jam melakukan meringis menahan
Jam tekhnikrelaksasi nyeri
napas dalam  Skala nyeri 7
 Mempertahankan
oksigenasi (2- A:
4ltr.menit) Nyeri belum teratasi
 Memonitor TTV tiap
2 jam. P:
 Bolaborasi dengan Intervensi
tim kesehatan dalam dilanjutkan
pemberian analgetik
2. 2 S:
Jam  Memantau adanya  Klien mengatakan
sianosis napas sesak
Jam  Mencatat kecepatan berkurang
dan irama pernapasan
Jam  Mengatur semifowler O:
Jam  Memberikan terapi  Klien tampak
O2 nasal kanul sesak napas
2ltr/menit  Klien tampak
jam  Mengajarkan tekhnik napas dangkal
napas dalam  Suara napas
wheezing
 Terpasang O2
2ltr/menit

A:
Pola napas tidak
efektif belum teratasi

P:
Intervensi
dilanjutkan
3 3 S:
Jam  Mengkaji dan  Klien mengatakn
dokumentasi tekanan merasa lemes
darah, adanya  Klien mengatak
sianosis, status pusing
pernapasan  Klien
Jam  Memantau waktu mengatakan nyeri
pengisian kapiler, di dada
suhu, ektremitas
Jam  Mengevaluasi nyeri O:
dada  Klien tampak
Jam  Mengkaji toleransi lemah
aktifitas pasien  Klien tampak
dengan pusing
memperhatikan awal  Klien tampak
napas pendek, nyeri, memegangi
palpitasi, atau pusing dadanya
Jam  Memonitor TTV  Klien tampak
klien meringis
Jam  Mencatat adanya  Klien akral teraba
disritmia jantung. dingin
Jam
 Kolaborasi dengan  Nadi teraba cepat
dokter dalam dan kuat
pemberian therapi.  Hasil TTV
TD:
150/90mmHg
N : 98 x/menit
S: 36,1 Celcius
 Kesadaran
composmentis
 GCS 15 (E4 V5
M6)

A:
Penurunan curah
jantung belum
teratasi

P:
Intervensi
dilanjutkan.