BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN

Pengkajian ini dilakukan hari kamis tanggal 18 juli 2017, Jam 09.00 WIB,di

ruang Anggur , rumah sakit panti rahayu Purwodadi, secara auto dan allo

anamnesa:

a. Identitas Klien

1. Nama : Tn. K

2. Umur : 69th

3. Alamat : Ngebog 4/6, Grobogan

4. Agama : Islam

5. Pendidikan : SD

6. Pekerjaan : Petani

7. Tgl. Masuk : 16 Juli 2017

8. No. Register : 598xxx

9. Dx. Masuk : Anemia

b. Identitas Penanggung Jawab

1. Nama : Ny. S

2. Umur : 67th

3. Alamat : Ngebog 4/6, Grobogan

4. Agama : Islam

5. Pekerjaan : Ibu rumah tangga

6. Hub.Dgn Klien : Istri

B. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama

Klien mengatakan badannya lemas

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

a. Klien mengatakan merasa lemas lesu setelah beraktifitas terutama di

bagian kaki serta mual tidak nafsu makan selama 1 minggu sebelum

masuk rumah sakit. Lalu keluarga membawa pasien ke rumah sakit

panti rahayu pukul 18:00 WIB. Klien di IGD datang dengan mual,

lemas di IGD klien dilakukan pemeriksaan TTV didapatkan hasil TD:

120/70 N: 88x/menit S: 37oC RR: 28x/menit, GDS:18 mg/dl Hb: 3.6

g/dl. Lalu diberikan tindakan pemasangan infuse RL 20 tpm. Pada

pukul 20.00 WIB klien dipindahkan keruang Anggur untuk

mendapatkan perawatan lebih intensif. Di ruang Anggur klien

mendapatkan therapy RL 20 tpm, Cefotaxime 2x1 gr, Metil prednisolon

2x62,5 mg, Asam folat 1x1. Saat pengkajian klien masih mengeluh

lemah lesu setelah beraktifitas terutama di bagian kaki, mudah capek

dan aktifitas biasanya dibantu oleh keluarga.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan tidak pernah merasa sakit seperti ini sebelumnya.

Pasien belum pernah opname di rumah sakit, jika pasien sakit pasien

hannya membeli obat di warung, klien tidak memiliki riwayat penyakit

menular seperti, DM, hipertensi, klien juga tidak memiliki riwayat

penyakit menular seperti TBC, HIV, Hepatitis.

 4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan dalam anggota keluarga tidak ada yang menderita

penyakit seperti yang diderita pasien saat ini, dan dari keluarga klien tidak

ada yang mempunya riwayat penyakit keturunan seperti DM, Hipertensi,

keluarga juga tidak ada yang menderita penyakit menular seperti

HIV/AIDS , hepatitis dan penyakit menular lainnya.

C. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

Pengkajian pola fungsional menurut Gordon, meliputi :

a. Pola persepsi dan managemen kesehatan

Pasien mengatakan kesehatan itu sangat penting, jadi pasien selalu

menjaga kesehatan mulai dari membersihkan lingkungan rumah, apabila

ada yg sakit di dalam keluarga akan di periksakan ke dokter atau

puskesmas terdekat. Saat ini pasien mengatakan ingin cepat sembuh,

cepat pulang, kesehatannya sangat penting, jadi pasien mengikuti aturan

yang di anjurkan oleh dokter dan perawat untuk beristirahan, makan,

minum obat.

b. Pola Nutrisi dan Metabolik

Sebelum Sakit:Klien mengatakan kalau biasanya klien makan 3x sehari

pagi,siang dan sore tapi jam makannya teratur habis satu

porsi piring dengan komposisi nasi,lauk, kurang

mengkonsumsi sayur tidak terbiasa makan pedas.klien

minum ±2000cc.
Selama sakit:Keluarga klien mengatakan makan 3x sehari disuapi keluarga

dengan komposisi bubur, lauk dan sayur yang sudah

disediakan dari rumah sakit ,klien habis 1/2 dari porsi

yang sudah disediakan dan buah masih utuh karena klien

merasa tidak nafsu makan rumah sakit dan minum ±1250

cc/ hari.

a. Antropometri

1) TB : 160 cm

2) BB : 47 kg ( selama sakit )

BB : 50kg ( sebelum sakit )

3) LILA : 20 cm

4) IMT : BB = 47 = 47 = 18,35 normoweight

TB2 160(1.6)2

b. Biochemical :

1) Hb : 7,5 g/dl

2) Hemtokrit : 15 %

c. Clinical

1) Mata : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, fungsi

penglihatan baik, reaksi pupil terhadap cahaya

baik, pasien dapat melihat huruf optotip snellen

pada jarak 6 meter 20/30.

2) Rambut : Hitam sedikit beruban, kusam, kotor

tidak ada lesi

 3) CRT : CRT 4 detik, warna kuku pucat

c. Pola Eliminasi

Sebelum sakit :Klien mengatakan pola BAB pasien teratur, pasien

BAB 2x sehari, konsistensi lembek, warna kekuningan,

bau khas feses , tidakbercampur darah. Pasien BAK 5-6

kali sehari, warna kuning, bau khas, tidak bercampur

darah kurang lebih 1500 cc.

Selama Sakit :Klien mengatakan klien belum BAB sejak masuk

rumah sakit.klien BAK 4-5x/hari, pasien mengatakan

BAK banyak, pada saat BAK tidak mengedan dengan

konsistensi cair, tidak bercmpur darah, warna kuning ,

bau khas amoniak, kurang lebih 1200 cc.

d. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit :Klien mengatakan bekerja sebagai petani saat dirumah

pasien dapat melakukan pekerjaannya dengan baik

tanpa bantuan orang lain. Klien mandi 2x sehari,

keramas 2x dalam seminggu kebersihan diri klien slalu

terjaga. Klien jarang berolah raga dan melakukan

latihan sehari-hari, pasien biasa pergi ke sawah.

Aktifitas 0 1 2 3 4 Keterangn

Makan, minum X 0 = mandiri

Toileting X 1 = menggunakan alat bantu

Berpakaian X 2 = dibantu orang lain

Mobilisasi di tempat X 3 = dibantu orang lain dan alat

tidur bantu

Mandi X 4 = tergantung total

Selama sakit :Klien mengatakan hanya bisa tiduran saja tidak bisa

melakukan aktivitas seperti biasanya karena badannya

terasa lemas, kekuatan otot 4, untuk ke kamar mandi

yang berjarak kuranglebih 7 meter klien merasa lelah,

sehingga klien di bantu keluarga, klien disibin 2x sehari

pagi dan sore,selama dirawat di rumah sakit klien

belum pernah keramas dan kebersihan klien kurang

terjaga.

Aktifitas 0 1 2 3 4 Keterangn

Makan, minum X 0 = mandiri

Toileting X 1 = menggunakan alat bantu

Berpakaian X 2 = dibantu orang lain

Mobilisasi di tempat X 3 = dibantu orang lain dan alat

tidur bantu

Mandi X 4 = tergantung total

e. Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit:Klien mengatakan klien dapat beristirahat nyenyak

dengan frekuensi ±8-9 pada malam hari dan 1-2 jam

pada siang hari dalam sehari,klien kadang terbangun

dimalam hari untuk buang air kecil.

Selama Sakit: Klien mengatakan tidur nyenyak dengan frekuensi 8-9 jam

pada malam hari dan 2-3 jam pada siang hari dalam

sehari, pasien tidak terbangun pada malam hari. Tidak

ada gangguan pada saat tidur.

f. Pola Kognitif dan Persepsi Sensori

Sebelum Sakit :Klien mengatakan klien dapat berkomunikasi dengan

baik dan nyambung kalau diajak berkomunikasi, klien

tidak ada gangguan pada pengelihatan, penciuman

,perabaan dan pengecapan. Klien dapat sedikit

mengingat pengalaman pasien 3 tahun yang lalu, pasien

juga dapat mengingat sebelum sakit pasien pergi ke

sawah.

Selama Sakit: Klien mengatakan klien dapat berkomunikasi dengan

baik dan nyambung kalau diajak berkomunikasi, klien

tidak ada gangguan pada pengelihatan, klien dapat

menyebutkan warna yg di tunjukkan perawat dengan

benar, penciuman, klien dapat membedakan aroma obat

 dan bunga, pengecapan, pasien dapat menjelaskan

bahwa rasa obat itu pahit. klien dapat menceritakan

pengalaman klien 3 tahun yang lalu dan juga dapat

menceritakan kejadian saat klien dibawa kerumah sakit.

g. Pola Peran dan Hubungan

Sebelum Sakit :Klien mengatakan berperan sebagai kepala keuarga untuk

istri dan ke 3 anaknya,bekerja untuk kelurganya dan

klien tidak ada masalah dalam hubungan klien dengan

keluarganya, saudara maupun orang-orang yang ada

disekitarnya .

Selama Sakit: Klien mengatakan tidak mengerjakan kewajibanyasebagai

kepala keluarga yang bekerja untuk keluarganya

dirumah karena dalam keadaan sakit,dan klien juga

mengatakan tidak ada masalah dalam hubungan klien

dengan keluarganya, saudara maupun orang- orang

yang ada disekitarnya entah itu dokter, perawat maupun

pasien lainnya.

h. Pola konsep dan persepsi diri

1. Gambaran diri

klien mengatakan bahwa badannya terasa lemas dan untuk

aktifitas sehari-hari dibantu keluarga

 2. Ideal diri

klien mengatakan ingin cepat sembuh, cepat pulang, berkumpul

dengan keluarga, teman-temannya.

3. Harga diri

klien merasa telaah merepotkan keluarga karena kondisinya saat

ini, ditemani keluarga, aktifitas di bantu, dan biaya saat

perawatannya.

4. Peran diri

klien mengatakan bahwa klien adalah kepala keluarga untuk istri

dan 3 orang anaknya dan sehari-hari melakukan pekerjaan bertani

pergi ke sawah.

5. Identitas diri

Klien mengatakan namanya Tn. K umur 69 tahun jenis kelamin

Laki laki, tinggal di Ngebog 4/6 bandung harjo, Grobogan.

i. Pola seksual dan reproduksi

Sebelum sakit : Klien mengatakan klien menikah umur 20th, saat

melakukan hub sex tidak ada keluhan. Dan saat ini

klien sudah memiliki 3 anak

Selama Sakit :Klien mengatakan selama klien dirawat dirumh sakit klien

tidak pernah melakukan hubungan sex karena

kondisi lingkungannya dan kondisi klien saat ini.

j. Pola Mekanisme Koping

Sebelum Sakit : Klien mengatakan kalau klien ada masalah slalu cerita

dengan keluarganya dan penyelesain masalah selalu

dibantu oleh keluarganya. Bila klien stres selalu

bercerita dengannya.

Selama Saki:Klien mengatakan setiap klien merasakan yang tidak

membuat dirinya nyaman klienselalu

mengatakannya kepada keluarga yang

menunggunya, perawat yang jaga dan dokter yang

memeriksanya.

k. Pola nilai Kepercayaan

Sebelum Sakit : Klien mengatakan klien beragama islam klien ibadah

selalu tepat waktu dan klien sering mengikuti acara

yasinan setiap malam jumatyang diadakan di

daerahnya.

Selama Sakit : Klien mengatakan kalau klien tidak bisa

melaksanakan ibadah shalat dan tidak pernah

mengikuti kegiatan yasinan setiap malam jumat

didaerahnya karena kondisinya saat ini. Klien hanya

berdo’a.
D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum

a. Penampilan :Lemah

b. Kesadaran : Composmentis , GCS :E4M6V5

2. Tanda - tanda Vital

a. Tekanan Darah : 120/70 mmHg

b. Respiratori rate : 28 x/menit

c. Nadi : 88 x/menit

d. Temperature :370 C

3. Tinggi Badan :160m Berat Badan : 47kg

4. Kepala

a. Bentuk Kepala : mesochepal, kulit kepala kotor, tidak ada lesi

b. Rambut : Hitam sedikit beruban, rambut kusam, kotor.

c. Mulut : lidah tidak ada stomatitis, fungsi indra

pengecapan baik klien dapat membedakan rasa

manis dan pahit asin, gigi lengkap, gigi warna

kuning, ada karang gigi.

d. Mata : simetris, konjungtiva anemis, fungsi penglihatan

baik, lapang pandang baik, reaksi pupil terhadap

cahaya baik.

e. Hidung :Simetris, tidak ada penumpukan sputum, fungsi

penciuman baik bisa membedakan bau obat dan

 bunga.

f. Telinga :Simetris, tidak ada penumpukan serumen, respon

pendengaran baik, klien dapan mendengar suara

atau getaran garputala dengan jelas saat dilakukan

tes rine oleh perawat.

Tes Telinga kanan Telinga kiri

Rine Negatif Negatif

Wabber Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi

g. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada

pemesaran kelenjar getah bening pada pangkal

leher.

5. Dada

a. Paru – Paru

2) Inspeksi : Simetris,tidak terlihat retraksi intercosta

3) Palpasi : Vokal fremitus, antara dada kanan dan

kiri sama, pengembangan paru kanan dan kiri sama

4) Perkusi :Sonor di semua lapang paru.

5) Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler di semua lapang paru tidak

ada suara tambahan seperti tambahan ronchi atau

wheezing

b. Jantung

1) Inspeksi : Tidak tampak ictus cordis

 2) Palpasi :TerabaictuscordispadaICSke-5linea

midclavikula sinistra

3) Perkusi : bunyi pekak

4) Auskultasi : bunyi S1 dan S2 reguler.

6. Abdomen

1) Inspeksi : Bentuk perut datar, tidak ada benjolan, tidak

ascites

2) Auskultasi :Peristaltik usus 12x/ menit

3) Perkusi : timpani di semua kuadran.

4) Palpasi : tidak ada nyeri tekan

7. Genetalia :Kotor,tidak terdapat lesi, tidak terpasang kateter.

8. Anus : Bersih, tidak ada benjolan pada anus.

9. Ekstermitas

Kekuatan otot :

3 3
3 3

Superior : Tidak ada kelainan bawaan ,tangan sebelah kanan

Terpasanginfuse RL20tpm, tidak terdapat

oedema Ka dan Ki, tidak ada varises, akral dingin,

kekuatan otot 3 Ka dan Ki

Inferior :Tidak ada kelainan bawaan, tidak cacat, akral

dingin, tidak ada oedema Ka/Ki , kekuatan otot 3

 Ka dan Ki

10. Kuku dan Kulit : Warna kulit pucat, tugor kulit buruk, suhu

dingin, tekstur kasar, tidak ada lesi, CRT 4 detik

kuku warna pucat.

E. DATA PENUNJANG

1. Terapy

a. RL 20 tpm

b. Cefptaxime 2x1 gr

c. Metil prednisolon 2x62,5 mg

d. Asam folat 1x1

2. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium

Nama : Tn. K

Umur : 69 tahun

Hari tanggal : 16 Juli 2017

Pemeriksaan Metode Hasil Satuan Harga normal

Hemoglobin Autocounter 3,6 L g/dl 12,0-14,0
Leukosit Autocounter 6900 /ul 4000-10000
Trombosit Autocounter 432000 /ul 150000-400000
Hematokrit Autocounter 15 L % 37-43
LED Wastergreen 98 mm/jam <15
Hitung jenis
leokosit
Eosinofil % Giemsa 0 % 0-5
Netrofil batang % Giemsa 0 % 2-6
Netrofil segmen % Giemsa 72 H % 50-70
Limfosit % Giemsa 19 L 20-40
Monosit % Giemsa 9 % 2-10
Golongan darah Aglutinase A+
Kimia
Gula darah IGD Stick 118 Mg/dl <140
RFT
Ureum Pilih metode 44 Mg % 10-50
Creatinin darah Pilih metode 0,96 Mg % 0,5-1,4
Asam urat COD-PAP 68 H Mg % 2,4-5.0

Nama : Tn. K

Umur : 69 tahun

Hari/ tanggal : 18 Juli 2017

Pemeriksaan Metode Hasil Satuan Harga normal

Hematologi
Hemoglobin Autocounter 5,5 g/dl 12-14

Nama : Tn.K

Umur : 69 tahun

Hari/tanggal : 18 Juli 2017

Pemeriksaan Metode Hasil Satuan Harga normal

Hematologi
Hemoglobin Autocounter 7,5 g/dl 12-14

Nama : Tn.K

Umur : 69 tahun

Hari/tanggal : 20 Juli 2017

Pemeriksaan Metode Hasil Satuan Harga normal

Hematologi
Hemoglobin Autocounter 11,8 g/dl 12-14
 ANALISA DATA

Nama : Tn.K No. Reg : 598xxx

Umur :69th Dx.Medis: anemia

No Hari / Data Fokus Etiologi Problem TTD

Tanggal

1. Kamis 09 DS: Kurangnya Pola nafas

Juni 2016 Pasien mengatakan pengangkutan tidak efektik
sesak nafas sel darah
merah
 DO:
keseluruh
pasien
tubuh
menggunakan
alat bantu
pernafasan
 Nafas klien
cepat tapi
dangkal
 RR 28

DS : Penurunan Gangguan
Klien mengatakan Hemoglobin perfusi
lemas, pusing. jaringan
DO :
 Pasien tampak
lemas
 konjungtiva
anemia
 CRT 4 detik
 Kuku pucat
  HB: 8,0 g/dl
 akral digin
b. ekstermitas
bawah
 Suhu 36 oC

2. Kamis 09 DS : Intake Resiko

Juni 2016 Klien mengatakan menurun perubahan
tidak nafsu makan, nutrisi kurang
pasien mengatakan dari
mual. kebutuhan
DO : tubuh
 Nasi yang
disediakan dari
rumah sakit
habis ½
porsi,buah utuh
 Klien tampak
lemas
 CRT 4 detik
 BB sebelum
sakit 50 kg
 BB selama
sakit: 47 kg
 IMT: 18,73
normoweigh
 Kekutan otot 3
 Hb : 7,5 g/dl
 Hematokrit :
 15%
 A:
Bb : 47 kg
Tb : 160 cm
Imt : 18,8
B:
Hb :7,5
C:
Mukosa bibir
kering
D:
Bubur
3. Kamis 09 DS: Kelemahan Intoleransi
Juni 2016 Pasien mengatakan fisik aktivitas
lemas
DO:

 Pasien terlihat
lemas
 pasien hanya
berbaring
ditempat tidur
 kekouatan otot
3, pasien bisa
menahan beban
tetapi tidak
maksimal.
 Klien merasa
lelah saat
berjalan ke
kamar mandi,
 Tabel
pemenuhan
ADL

Aktivitas Nilai
Makan 2
minum
Mandi 2
Toileting 2
Berpakaian 2
Mobilisasi 2
di tempat
tidur
4. Selasa 18 DS: Kurangnya Pola nafas
juli 2017 Pasien mengatakan pengangkutan tidak efektik
sesak nafas sel darah
merah
 DO:
keseluruh
pasien
tubuh
menggunakan
alat bantu
pernafasan
 Nafas klien
cepat tapi
dangkal
 RR 28

5. Selasa 18
juli 2017 DS: Nyeri Gangguan
berhubungan rasa nyaman
Klien mengatakan
dengan nyeri
cekot – cekot pada
kurangnya
bagian atas depan
suplai
kepala
oksigen ke
DO: otak

 Klien meringis
kesakitan menahan
sakit dan
mengeluh,tampak
tidak nyaman pada
sakit kepalanya
 P. Kurangnya
oksigen ke otak
 Q. nyeri cekot-
cekot
R. bagian depan
atas kepala
S. skala 3
T. saat memikirkan
sesuatu

6. Selasa 18 DS: Kelemahan Defisit

juli 2017 Pasien mengatakan fisik perawatan diri
belum mandi
selama dirumah
sakit

DO:

 Kulit pasien
kotor dan
lengket
 Rambut pasien
kusam, kotor
 Kekuatan otot 3
 Pasien bedres
 Untuk
melakukan
aktiitas dibantu
keluarga,
termasuk untuk
berjalan
kekamar mandi.
 Aktivitas Nilai
Makan 2
minum
Mandi 2
Toileting 2
Berpakaian 2
Mobilisasi 2
di tempat
tidur

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Tn. K No.Reg : 598xxx

Umur : 69 tahun Dx.Medis : anemia

1) Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan kurangnya kadar

hemoglobin.

2) Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

inteke menurun

3) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik.

4) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan pengangkutan sel darah

merah ke seluruh tubuh

5) Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan suplai oksigen ke otak

6) Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik.

 H. RENCANA KEPERAWATAN

NAMA: Tn. K NO.RM: 598xxx

UMUR: 69 tahun DX. MEDIS: Anemia

No Hari Tujuan/ kriteria hasil Intervensi EBN TTD

DX tanggal

1. Selasa Setelah dilakukan 1. Tinggikan kepala untuk meningkatkan

18 juli tindakan keperawatan tempat tidur pasien 30o. sirkulasi pada

2017 selama 3x24 jam ekstremitas bawah

diharapkan kadar pasien.

hemoglobin meningkat 2. Ubah posisi pasien Untuk mengurangi

dengan KH: setiap 2 jam. resiko kerusakan kulit.

pasien tidak lemas

konjungtiva tidak anemis 3. Pantau tanda-tanda Hal ini dapat

hemoglobin diatas 10 vital dan nada jantung menyebabkan

g/dl. setiap 4 jam. penurunan curah

jantung dan

mengakibatkan

gangguan perfusi

jaringan.
4. Kaji warna, suhu dan Penurunan perfusi

tekstur kulit pasien jaringan menyebabkan

setiap 4 jam sekali. bercak, kulit juga

menjadi lebih dingin

dan tekstur kulit

berubah.

5. Cek frekuensi nadi denyut nadi perifer

perifer pasien setiap 4 yang dapat dipalpasi

jam. dan kuat

mengindikasikan

aliran arteri yang baik.

6. Gunakan penutup Tindakan mengisolasi

kain tipis untuk dari dingin tetapi tidak

menutupi tungkai psien. menekan ekstrimitas.

7. Anjurkan klien untuk Untuk meningkatkan

ambulasi pada tingkat sirkulasi pada

yang dapat di toleransi. ekstermitas.

 8. Kolaborasi awasi Untuk meningkatkan

pemeriksaan jumlah darah

hemoglobin, berikan

transfusu darah.

2. Selasa Setelah dilakukan 1. Observasi dan catat Untuk mengkaji zat

18 juli tindakan keperawatan asupan klien. gizi yang dikonsumsi

2017 selama 3x24 jam dan suplemen yang

diharapkan nutrisi diperlukan.

terpenuhi dengan KH: 2. Sajikan makanan Untuk membantu

Nafsu makan bertambah yang membutuhkan mencegah malingering

Makan habis 1 porsi sedikit dikerat atau pada saat makan.

Bb pasien meningkat. dikunyah.

3. Tentukan makanan Untuk meningkatkan

kesukaan pasien dan nafsu makan pasien.

usahakan untuk

mendapatkan makanan

tersebut.

4. Bila memungkinkan, Tidakan ini mencegah

duduk dengan pasien pasien untuk

selama makan. membuang-buang

waktu selama makan

atau menyembunyikan
 makanan atau

membawa makanan

dari luar.

5. Timbang berat badan Tindakan ini

pasien pada jam yang memberikan data

sama setiap hari. akurat dan

memberikan

pengendalian pada

pasien tentang

makanan apa yang

dimakan.

3 Selasa Setelah dilakukan 1.Anjurkan klien Melatih klien agar

18 juli tindakan keperawatan beristirahat dan dapat beraktifitas

2017 selama 3x24 jam beraktifitas secara secara mandiri.

diharapkan pasien bergantian.

menunjukkan 2.Tingkatkan aktifitas Untuk mengevaluasi

penghematan energi secara berangsur – klien dapat beraktifitas

dengan KH: angsur. secara mandiri.

Pasien dapat beraktifitas 3.Sarankan klien untuk Untuk melancarkan

dengan baik sering berpindah peredaran darah.

Aktifitas tidak dibantu (miring kanan miring

keluarga. kiri).
4. Anjurkan klien Untuk membantu

menggunakan kursi klien bergerak keluar

roda apabila klien ingin yang seharusnya

banyak bergerak. hanya di tempat tidur.

5. Amati dan Untuk mencegah

dokumentasikan ulkus karena

integritas kulit beberapa intelorensi aktifitas

kali sehari. jika menyebabkan

imobilitas dapat saja

mengarah menjadi

ulkus dikubitus.

6. Berikan dukungan Takut terengah –

dan darongan engah, rasa sakit, jatuh

emosional kepada klien bisa mengurangi

untuk meningkatkan keinginan untuk

aktifitas secara beraktifitas.

berlahan.

7. Anjurkan untuk Membantu

istirahat setelah menurunkan tekanan

pengerahan tenaga arteri dan mengurangi

seperti mandi, beban kerja

perawatan, dan aktifitas miokardium

fisik.
 8. Amati tanda Ketika berdiri 300 –

intoleransi seperti mual, 800 ml darah akan

pucat, pengelihatan berada di ektermitas

kabur, gangguan bawah, akibatnya

kesadaran dan gejala dari sistem

perubahan tanda vital. saraf pusat

hypoperfusion dapat

terjadi.

9. Lakukan latihan Untuk melatih gerak

ROM jika klien tidak otot dan melancarkan

dapat mentoleransi peredaran darah.

aktifitas atau sebagian

besar gerak.

4. Selasa Setelah dilakukan 1.kaji fungsi Dutres pernafasan dan

18 juli tindakan keperawatan pernafasan,catat perubahan tanda vital

2017 selama 3x24 jam kecepatan

diharapkan pasien dapat pernafasan,despneu

melakukan pola nafas

efektif dengan KH: 2. auskultasi bunyi Bunyi nafas menurun

Pasien tidak sesak nafas tidak ada area kolaps

RR 16-24 x/menit

Dada tidak terengah-

engah 3. kaji pengembangan Ekspansi paru

 dada dan posisi trakea menurun pada area

4. pertahankan posisi kolaps

nyaman,meninggikan Meningkatkan

kepala 30o dari tempat inspirasi minima

tidur 1. dapat mengetahui

1. kaji nyeri,catat lokasi daerah yang

nyeri,lamanya nyeri,kualitas

intensitas ( skala 0-3 ) nyeri,dan skala nyeri

2. kaji ulang faktor- 2.untuk mengetahui

fakor yang keaadaan nyeri

5.selasa Setelah dilakukan meningkatkan atau muncul dan hilang

18 juli tindakan selama 3x24 menghilangkan nyeri

2017 jam diharapkan nyeri 3. berikan tindakan 3.dapat mengurangi

berkurang dengan KH yang nyaman,misalnya rasa nyeri

Melaporkan nyeri hilang pinjat punggung,ubah

atau terkontrol posisi

Tampak rileks dan 4. izinkan pasien untuk 4.dapat memberikan

mampu tidur memulai posisi nyaman posisi nyaman

5. kolaborasi dengan 5.analgetik untuk

tim medis untuk mengurangi rasa nyeri

pemberian analgetik

1.berikan privasi 1.meningkatkan hargi

 diri pasien

2.pantau pelaksanaan 2.mendorong pasien

mandi dan hygine agar melakukan

aktifitas sehari-hari

3.anjurkan pasien untuk 3.mencegah kerusakan

6. selasa Setelah dilakukan menggunakan bantalan kulit

18 juli tindakan keperawatan proteksi di bawah

2017 3x24 jam diharapkan pakain

pasien dapat memenuhi

kebutuhan perawatan 4.observasi 4.melalui tindakan ini

dirinya secara mandiri dokumentasi dan perawat dapat

dengan KH: laporkan persepsi menyesuaikan

Kebutuhan perawatan kognitif pasien setiap tindakan untuk

diri pasien dapat hari memenuhi kebutuhan

terpenuhi pasien

5.observasi kemampuan 5.untuk mengetahui

pasien dalam perawatan sejauh mana

diri kemampuan pasien

dalam perawatan diri

6.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NAMA: Tn. W NO.RM: 598324

UMUR: 75 tahun DX. MEDIS: Anemia

No Hari/Tanggal Jam Tindakan Respon Hasil TTD

DP

I selasa 18 Juli 09.00 Mengkaji vital sign S: pasien mengatakan lemas

setiap 4 jam O:
2017
 TD: 120/70
 S: 37 oC
 N: 88x/menit

RR: 28x/mnt.
09.15 S: pasien mengatakan nyaman
Meninggikan kepala
tempat tidur 30o O: pasien kooperatif

09.15 S: -
Kaji warna, suhu dan
O: warna kulit ekstremitas pucat,
tekstur kulit pasien
setiap 4 jam sekali. CRT > 3 detik, ekstremitas

dingin.

Cek frekuensi nadi S: -

09.15
perifer pasien setiap 4 O: nadi perifer teraba lemah.
 jam

S: klien mengatakan sesak

Auskultasi bunyi nafas
09.30 O: nafas rochi

09.45 S: -
Kolaborasi memberikan
O: darah 250 ml dengan PRC
transfusi darah.
masuk melalui selan IV.

S: klien mengatakan nyeri cekot-

09.50
Mengkaji skala nyeri
cekot pada kepala

O: P.kurangnya oksigen ke otak

Q.nyeri cekot-cekot

R.bagian depan atas kepala

S.skala 3

T.saat memikirkan sesuatu

Ubah posisi pasien S: paien mau

09.55
setiap 2 jam. O: pasien nyaman setengah

duduk.

Sarankan klien untuk S: pasien mau

09.55
sering berpindah O: pasien dapat miring kiri dan
(miring kanan miring
kanan pelan-pelan dengan
kiri)
dibantu perawat.
10.00 Tingkatkan aktifitas S: pasien mengerti
secara berangsur – O: pasien latihan duduk
angsur
ditempat tidur 5 menit setelah itu

tiduran.

Pantau pelaksanaan S: -
10.15
mandi dan higiene. O: pasien belum mandi selama

dirumah sakit.

S: klien mau
Anjurkan pasien untuk
10.30
O: klien tidak bisa menambah
menggunakan bantalan
proteksi dibawah bantal karena kurangnya bantal.
pakaian.

S: pasien mau
Ubah posisi pasien
10.45 O: pasien nyaman tidur miring
setiap 2 jam
kanan.

Melanjutkan advis
11.45 S:-
dokter injeksi
O: obat masuk tidak ada alergi.
Cefotaxime 1 mg
Metil prednison 62,5
mg
Asam folat.

Tentukan makanan S: pasien suka makan yang

12.35
kesukaan pasien dan manis-manis
usahakan untuk O: pasien memakan
mendapatkan makanan hanyamakanan dari rumah sakit.
tersebut.
13.00 Sajikan makanan yang S: -
membutuhkan sedikit O: pasien mendapat bubur, lauk,
dikerat atau dikunyah. sayur dan buah.

13.30 Bila memungkinkan, S: -

duduk dengan pasien O: pasien langsung memakan
selama makan. makanannya dan habis ½ porsi.

13.35 Mengkaji vital sign S: -

stiap 4 jam. O: TD: 110/80 mmhg, N:
86x/menit, RR: 20x/menit, S:
36,2oC.
S: -
Observasi dan catat O: pasien makan habis ½ porsi,
13.45
asupan klien. minum 2 gelas / 400 cc.

S: pasien mengatakan nyaman

Ubah posisi pasien setengah duduk
14.00
setiap 2 jam. O: pasien setengah duduk di
tempat tidur
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NAMA: Tn. K NO.RM: 598xxx

UMUR: 69 tahun DX. MEDIS: Anemia

No Hari/Tanggal Jam Tindakan Respon Hasil TTD

DP

I Rabu 19 Juli 08.00 Mengkaji vital sign S: pasien mengatakan lemas

setiap 4 jam O:
2017
 TD: 120/70
 S: 36 oC
 N: 88x/menit
 RR: 26x/mnt.

08.15 S: pasien mengatakan nyaman

Mempertahankan posisi
O: pasien tampak tenang
nyaman pasien

Kaji warna, suhu dan S: -

08.15 O: warna kulit ekstremitas pucat,
tekstur kulit pasien
setiap 4 jam sekali. CRT 3 detik, ekstremitas

dingin.

S: pasien mengatakan bersedia

Memberikan distraksi O: pasien mengikuti yang di
08.30
dan relaksasi anjurkan perawat
08.30 Kolaborasikan S: -
memberikan tranfusi O: darah 250 ml dengan PRC
darah
masuk melalui selan IV.

S: paien mau
08.45 Ubah posisi pasien
O: pasien nyaman setengah
setiap 2 jam.
duduk.

S: Klien mengatakan aktifitas

Mengkaji intelorensi
08.45
klien terhadap aktivitas masih dibantu

S: pasien mau
Sarankan klien untuk
08.55
O: pasien dapat miring kiri dan
sering berpindah
(miring kanan miring kanan pelan-pelan dengan
kiri)
dibantu perawat.

S: pasien mengerti
Tingkatkan aktifitas
08.55 O: pasien latihan duduk
secara berangsur –
angsur ditempat tidur 5 menit setelah itu

tiduran.

09.00 Anjurkan klien S: pasien mengerti

beristirahat dan
O: pasien letih berdiri
beraktivitas secara
bergantian

S: Klien mengatakan masih

Mengobservasi
09.00
lemah dalam personal hygine
kemampuan persepsi
 dan kognitif klien O: Klien tampak kotor

Pantau pelaksanaan S: -
09.15
mandi dan higiene. O: pasien belum mandi selama

dirumah sakit.

S: Klien mengatakan nyaman

Memberi privasi klien
09.30
O: Tirai pembatas klien ditutup

Anjurkan pasien untuk

S: klien mau
menggunakan bantalan
09.45 O: klien tidak bisa menambah
proteksi dibawah
pakaian. bantal karena kurangnya bantal.

Timbang berat badan

S:-
09.45
Klien
O: BB 49kg

Ubah posisi pasien

10.00 S: pasien mau
setiap 2 jam
O: pasien nyaman tidur miring

kanan.

Melanjutkan advis S:-

10.45
dokter injeksi O: obat masuk tidak ada alergi.
Cefotaxime 1 mg
Metil prednison 62,5mg
Asam folat.

Observasi dan catat

S: Klien mengatakan nafsu
11.00 asupan klien
makan bertambah sedikit
 O: Klien tampak tenang

Sajikan makanan yang

S: -
11.15
membutuhkan sedikit
O: pasien mendapat bubur, lauk,
dikerat atau dikunyah.
sayur dan buah.

Bila memungkinkan,
S: -
11.30
duduk dengan pasien
O: pasien langsung memakan
selama makan.
makanannya dan habis 1 porsi.

Mengkaji vital sign

S: -
12.00
stiap 4 jam.
O: TD: 110/80 mmhg, N:
86x/menit, RR: 20x/menit, S:
36,2oC.

13.00
Observasi dan catat
S: -
asupan klien.
O: pasien makan habis ½ porsi,
minum 2 gelas / 400 cc.

13.00
Ubah posisi pasien
S: pasien mengatakan nyaman
setiap 2 jam.
setengah duduk
O: pasien setengah duduk di
tempat tidur
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NAMA: Tn. K NO.RM: 598xxx

UMUR: 69 tahun DX. MEDIS: Anemia

No Hari/Tanggal Jam Tindakan Respon Hasil TTD

DP

I kamis 20 Juli 08.00 Mengkaji vital sign S: pasien mengatakan lemas

setiap 4 jam O:
2017
 TD: 120/80
 S: 36 oC
 N: 78x/menit
 RR: 20x/mnt.
Mengkaji
08.15 S: -
perkembangan dada
O: paru kanan melemah

Kaji warna, suhu dan S: -

08.15
tekstur kulit pasien O: tekstur kulit lembut, CRT 2
setiap 4 jam sekali.
detik, akral hangat

Cek frekuensi nadi S: -

08.30 perifer pasien setiap 4 O: nadi perifer teraba lemah.
jam

S: Pasien mengatakan nyeri

Mengkaji skala nyeri
08.30 berkurang

O: P.kurangnya oksigen ke otak

Q.nyeri berkurang

R.dikepala
 S.skala 2

T.saat memikirkan sesuatu

S: Klien meengatakan sudah

Mengkaji inteloransi
08.50 Klien terhadap aktivitas dapat melakukan aktivitas tanpa

bantuan

O: Klien kekamar mandi sendiri

Sarankan klien untuk S: pasien mau

sering berpindah O: pasien dapat miring kiri dan
09.00
(miring kanan miring kanan pelan-pelan dengan
kiri) dibantu perawat

Tingkatkan aktifitas S: paien mau

secara berangsur – O: pasien latihan duduk, berjalan
09.00
angsur secara mandiri

Anjurkan klien S: Pasien mengerti

beristirahat dan O: Pasien berjalan di tempat
09.15
beraktivitas secara tidur tanpa dibantu
bergantian

Kolaborasi memberikan S: -
09.30
transfusi darah. O: darah 250 ml dengan PRC

masuk melalui selan IV.

.S: Klien mengatakan sudah bisa

Mengobservasi
kemampuan klien mandi
10.00 dalam perawatan diri
O: Klien tampak segar , wangi
 S: -
Pantau pelaksanaan
10.10 O: pasien sudah bisa mandi
mandi dan higiene.
secara mandiri

S: klien mau
Anjurkan pasien untuk O: klien tidak bisa menambah
10.30
menggunakan bantalan
bantal karena kurangnya bantal.
proteksi dibawah
pakaian
S: Klien mengatakan sudah
Mengobservasi
mandi secara mandiri
10.30
kemampuan persepsi
O: Klien tampak tenang
dan kognitif klien
S: Pasien mau
Ubah posisi pasien
O: Pasien nyaman tidur miring
10.45
setiap 2 jam.
kanan

S:-
Melanjutkan advis O: obat masuk tidak ada alergi.
11.00
dokter injeksi
Cefotaxime 1 mg
Asam folat.

Tentukan makanan
S: pasien suka makan yang
11.30 kesukaan pasien dan
manis-manis
usahakan untuk
O: pasien memakan hanya
mendapatkan makanan
makanan dari rumah sakit
tersebut.
S: -
Sajikan makanan yang O: pasien mendapat bubur, lauk,
12.00
membutuhkan sedikit sayur dan buah.
 dikerat atau dikunyah.
S: -
Bila memungkinkan, O: pasien langsung memakan
12.00
duduk dengan pasien makanannya dan habis 1 porsi.
selama makan.
S: -
Mengkaji vital sign O: TD: 120/80 mmhg, N:
12.30
stiap 4 jam. 86x/menit, RR: 20x/menit, S:
36oC.

S: -
Observasi dan catat O: pasien makan habis 1 porsi,
12.30 asupan klien. minum 2 gelas / 400 cc.

S: pasien mengatakan nyaman

Ubah posisi pasien setengah duduk
12.35 setiap 2 jam. O: pasien setengah duduk di
tempat tidur

S: -
Menimbang berat badan O: BB Klien 50kg
klien
13.00
 CATATAN KEPERAWATAN

NAMA: Tn. K NO.RM: 598xxx

UMUR: 69 tahun DX. MEDIS: Anemia

No Hari/Tanggal Evaluasi TTD

Jam

1 Selasa 18 juli S : pasien mengatakan badan masih lemas

O: - pasien tampak lemas
2017
- Konjungtiva anemis
- HB: 7,5 g/dl
Kekuatan otot 3
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5

2
S: Pasien mengatakan belum nafsu makan
O:
 pasien makan habis ½ porsi
 CRT 4 detik
 Kekuatan otot 3

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5

3
S: pasien mengatakan masih lemas
O:
 pasien dapat miring kiri-kanan
 Pasien dapat duduk ditempat tidur
 Pasien berdiri dibantu oleh keluarga
  Kekuatan otot 3

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4

4 S:pasien mengatakan masih sesak nafas

O:
 KU lemah
 Pasien hanya berbaring di tempat
tidur
 Pasien bernafas dengan alat bantu
 TD.120/70 mmHg
N.88x/menit
RR.28x/menit
S .37oc
A:masalah belum teratasi
P:lanjutkn intervensi 1,2,3,4
5. S:pasien mengatakan sakit kepala
O:
 P.kurangnya oksigen ke otak
 Q.nyeri cekot-cekot
 R.di kepala
 S.skala 3
 T.saat memikirkan sesuatu
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

S: pasien mengatakan belum mandi selama

6.
dirumah sakit
O:
  pasien terlihat tidak segar
 Rambut pasien kotor
 Kulit klien lengket
 Bau mulut.

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi 1,2,3

CATATAN KEPERAWATAN

NAMA: Tn. W NO.RM: 598324

UMUR: 75 tahun DX. MEDIS: Anemia

No Hari/Tanggal Evaluasi TTD

Jam

1 Rebo 19 Juli 2017 S : pasien mengatakan badan masih lemas

O: - pasien tampak lemas
- Konjungtiva anemis
- HB: 7,5 g/dl
Kekuatan otot 3
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5

2
S: Pasien mengatakan belum nafsu makan
O:
 pasien makan habis ½ porsi
  CRT 4 detik
 Kekuatan otot 3

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5

3
S: pasien mengatakan masih lemas
O:
 pasien dapat miring kiri-kanan
 Pasien dapat duduk ditempat tidur
 Pasien berdiri dibantu oleh keluarga
 Kekuatan otot 3

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

4.
S:pasien masih sesak nafas
O:
 KU lemah
 Pasien hanya berbaring di tempat tidur
 Pasien bernafas dengan alat bantu
 TD.120/80mmHg
N .78x/menit
RR.24x/menit
S .36oc
A:masalah belum teratasi
P.lanjutkan intervensi
5. S:pasien mengatakan sakit kepala
O:
 P.kurangnya oksigen ke otak
Q.nyeri cekot-cekot
R.kepala
S.skala 2
T.saat memikirkan sesuatu
P:masalah teratasi sebagaian
A:lanjutkan intervensi

6
S:pasien mengatakan sudah mandi tapi belum
gosok gigi dan keramas
O:kulit tidak lengket,rambut kusam dan kotor.
Dan pasien masih di bantu keluarga
A:masalah teratasi sebagian
P:lanjutkan intervensi
 CATATAN KEPERAWATAN

NAMA: Tn. K NO.RM: 598xxx

UMUR: 69 tahun DX. MEDIS: Anemia

No Hari/Tanggal Evaluasi TTD

Jam

1 kamis 20 Juli S : pasien mengatakan merasa nyaman, tidak

lemas, tidak mual dan sudah tidak merasa
2017
cepat lelah
O:
 pasien tampak nyaman
 tidak lemas
 KU baik
 Konjungtiva tidak anemis
 HB: 11,8 g/dl
 TD 120/80
 Suhu 36 o C
 Kekuatan otot 4

A: masalah teratasi
P: pertahankan intervensi
2 S: Pasien mengatakan nafsu makan makan
meningkat tidak mual
O:
 pasien makan habis 1 porsi
 pasien tampak tenang
 KU klien baik
 Konjungtiva tidak anemis
 Hemoglobin 11,8 g/dl
 Kenaikan berat badab 3kg

A: masalah teratasi
P: pertahankan intervensi

3
S: pasien mengatakan dapat melakukan
aktifitas secara mandiri
O:
 pasien dapat berdiri sendiri
 KU klien baik
 Pasien dapat berjalan secara mandiri
 Pasien beraktifitas secara baik dan
mandiri seperti berpakaian, eliminasi,
berpindah serta mobilitas tidak
dibantu keluarga.
 Kekuatan otot 4

A : masalah teraatasi
P : pertahankan intervensi
4. S: pasien mengatakan sudah tidak sesak nafas

O:

 Pasien tampak sehat

 RR 20x/menit

 Terdengar vesikuler di semua lapang

dada

A: masalah teratasi

P: pertahankan intervensi

5. S: pasien mengatakan sudah tidak merasa

sakit kepala

O:

 pasien tampak segar

 tidak meringis kesakitan

 tidak ada tanda-tanda intrakranial

lainnya

 TD.120/90 mmHg

N .85x/menit

RR.20x/menit

S .36oc

A: masalah teratasi

P: pertahankan intervensi
 S: pasien mengatakan merasa nyaman dan
6.
sudah dapat aktifitas mandi secara mandiri.
O:
 pasien terlihat lebih segar
 Rambut pasien bersih
 Pasien bersih dan wangi
 Pasien mandi sendiri
 Pasien dapat berpakaian tidak dibantu
 Kekuatan otot 4

A: masalah teratasi
P: pertahankan intervensi