LAPORAN VISITASI AKREDITASI

POKJA : SKP
TANGGAL : 12/07/2022

No. Temuan Lapangan PJ Rencana Perbaikan Hasil

1. IGD
a. Pemasangan gelang identitas pasien tidak dijelaskan Unit Seluruh karyawan RSU As-
fungsi dari pemasangan gelang identitas Suyuthiyyah Pati harus
Memahami dan menerapkan
prosedur identifikasi pasien
dengan benar
b. Pasien yang mempunyai resiko jatuh tidak ditempel Unit Pengkajian dan ketaatan dalam
stiker kuning ( fall risk) pada gelang pasien pemasangan penanda tambahan
pada gelang pasien. Dan jika
stiker habis bisa minta langsung
dengan mas Aim
c. Pasien yang mempunyai alergi obat tidak ditempel Unit Pengkajian dan ketaatan dalam
stiker merah (alergi) pada gelang pasien pemasangan penanda tambahan
pada gelang pasien. Dan jika
stiker habis bisa minta langsung
dengan mas Aim
d. Masih banyak doker kalau konsul pada dokter spesialis Perawat dan Dalam berkomunikasi di rumah
tidak mengkonfirmasi isi pesan dari pemberi pesan dokter sakit petugas dan tenaga medis
harus melakukan proses
verifikasi terhadap akurasi dari
komunikasi lisan dengan Catat,
baca kembali dan konfirmasi
ulang
e. Troly emergency banyak obat yang kosong sesuai list Unit IGD Koordinasi dengan farmasi
yang ada di troly dan Unit untuk pengisian troly emergency
Faramsi
2 IKB
 a. Pasien yang mempunyai resiko jatuh tidak ditempel Unit Pengkajian dan ketaatan dalam
stiker kuning ( fall risk) pada gelang pasien pemasangan penanda tambahan
pada gelang pasien.
3 RANAP
a. Pasien yang mempunyai resiko jatuh tidak ditempel Unit Pengkajian dan ketaatan dalam
stiker kuning ( fall risk) pada gelang pasien pemasangan penanda tambahan
pada gelang pasien. Dan jika
stiker habis bisa minta langsung
dengan mas Aim
b. Pasien yang mempunyai alergi obat tidak ditempel Unit Pengkajian dan ketaatan dalam
stiker merah (alergi) pada gelang pasien pemasangan penanda tambahan
pada gelang pasien. Dan jika
stiker habis bisa minta langsung
dengan mas Aim
c. Keluarga pasien menolak untuk dilakukan RJP tidak Unit Pengkajian dan ketaatan dalam
ditempeli stiker (DNR) pemasangan penanda tambahan
pada gelang pasien. Dan jika
stiker habis bisa minta langsung
dengan mas Aim
d. Ditemukan pasien yang BLPL masih mengunakan Unit Petugas memastikan gelang
gelang identitas pasien, tidak dilepas identitas pasien untuk dilepas
dan digunting gunting kurang
lebih 3 bagian sebelum pasien
pulang
4 FARMASI
a. Obat-obat LASA dan High Alert tidak dilabeli Petugas untuk melabeli obat-
obat LASA dan High Alert
b. Obat-obatan yang ditroly emergency tidak dicek dan Mohon untuk petugas mengecek
diisi dan mengisi troly emergency
5 IBS
a. Pasien yang mempunyai resiko jatuh tidak ditempel Unit Pengkajian dan ketaatan dalam
stiker kuning ( fall risk) pada gelang pasien pemasangan penanda tambahan
pada gelang pasien. Dan jika
stiker habis bisa minta langsung
 dengan mas Aim
b. Pasien yang mempunyai alergi obat tidak ditempel Unit Pengkajian dan ketaatan dalam
stiker merah (alergi) pada gelang pasien pemasangan penanda tambahan
pada gelang pasien. Dan jika
stiker habis bisa minta langsung
dengan mas Aim
6 ISOLASI
a. Pasien yang mempunyai resiko jatuh tidak ditempel Unit Pengkajian dan ketaatan dalam
stiker kuning ( fall risk) pada gelang pasien pemasangan penanda tambahan
pada gelang pasien. Dan jika
stiker habis bisa minta langsung
dengan mas Aim
b. Pasien yang mempunyai alergi obat tidak ditempel Unit Pengkajian dan ketaatan dalam
stiker merah (alergi) pada gelang pasien pemasangan penanda tambahan
pada gelang pasien. Dan jika
stiker habis bisa minta langsung
dengan mas Aim
7 LABORATORIUM
a. Belum ada bukti dan tanda tangan penerima unit Mohon untuk petugas lab
pelaporan hasil nilai kritis meminta tanda tangan sebagai
bukti kalau sudah meloporkan
hasil nilai kritis
8 RM
Masih banyak label identitas yang masih kosong Semua Unit Mohon untuk menempel label
identitas.
9 PENDAFTARAN
Pendaftaran Masih ditemukan kesalahan dalam menuliskan a. Unit c. Mohon untuk lebih teliti
nama/ tanggal lahir saat keluarga mendaftar pendaft ketika mendaftar pasien
aran d. Jika ada yang menemukan
b. Semua ketidak cocokan identitas
Unit dalam pendaftaran segera
menganti identitas pasien
dan membuat laporan
insiden keselamatan pasien
(IKP)