RUJUKAN PASIEN EMERGENSI

: PKM Kencong/C/
No. Dokumen REV.SOP- /17
No. Revisi : 01
SOP
Tanggal Terbit : 06 Maret 2017
Halaman : 1/4

UPT. PUSKESMAS dr. Agustina Yuniarti. R

KENCONG NIP. 19680609 200212 2 005

1. Pengertian Rujukan pasien adalah suatu proses pengiriman pasien ke fasilitas

pelayanan kesehatan yang lebih tinggi untuk mendapatkan
penanganan yang tepat
2. Tujuan Sebagai Acuan Penerapan langkah-langkah untuk merujuk pasien
yang tidak bisa ditangani di Puskesmas mendapatkan penangan
dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT. Puskesmas Kencong Nomor :
440/ /311.36/2017 tentang Kebijakan Pelayanan Klinis di
UPT. Puskesmas Kencong
4. Referensi Permenkes RI Nomor 5 Tahun 2014 Tentang Panduan Praktik Klinis
bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
5. Alat dan Bahan 1. Alat tulis
1.1. Alat Tulis
2. Bahan
2.1. Rekam Medis
2.2. Informed Concent
2.3. Lembar Rujukan
6. Langkah-langkah 1. Dokter / petugas melakukan pemeriksaan terhadap pasien
2. Pasien yang akan dirujuk harus sudah diperiksa dan layak untuk
dirujuk sesuai kriteria pasien yang dirujuk adalah bila memenuhi
salah satu dari :
1.1. Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak
mampu diatasi
1.2. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang
medis ternyata tidak mampu diatasi
1.3. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih
lengkap, tetapi pemeriksaan harus disertai pasien yang
bersangkutan
1.4. Petugas farmasi mengevaluasi kesesuaian stok obat
Apabila telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan
pemeriksaan, pengobatan dan perawatan di sarana
kesehatan yang lebih mampu
 RUJUKAN PASIEN EMERGENSI
: PKM Kencong/C/
No. Dokumen REV.SOP- /17
UPT. PUSKESMAS
KENCONG No. Revisi : 01
SOP
TanggalTerbit : 06 Maret 2017
Halaman : 2/4
3. Setelah dilakukan pemeriksaan dokter menyatakan bahwa
pasien perlu dirujuk, Apabila Dokter tidak ada petugas
melaporkan kondisi pasien ke Dokter via telfon dan melakukan
rujukan atas perintah Dokter.
4. Petugas UGD menjelaskan dan meminta persetujuan kepada
keluarga pasien untuk dirujuk
5. Bila Keluarga pasien setuju Petugas memberikan tindakan pra
rujukan sesuai kasus
6. Dokter dan atau perawat memberitahu dan menjelaskan ke
Rumah Sakit lain beserta alasan pasien dirujuk
7. Petugas menghubungi Rumah Sakit yang akan dituju,dan
menjelaskan kondisi pasien
8. Petugas UGD membuat surat rujuk Petugas melengkapi surat
rujukan berupa nomor, identitas pasien, diagnose, tanda tangan
petugas dan stempel Puskesmas
9. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil,
10. Petugas memastikan alat – alat kesehatan yang terpasang pada
pasien dalam keadaan baik,
11. Petugas UGD mempersiapkan alat-alat medis, cairan dan obat-
obatan sesuai kebutuhan pasien selama diperjalanan
12. Petugas farmasi mengevaluasi kesesuaian stok obat Petugas
UGD mempersiapkan kesiapan dan Petugas UGD yang lain
menghubungi sopir ambulan
13. Sopir menyiapkan ambulan (Jika sudah siap sopir segera
menghubungi petugas UGD bahwa ambulan sudah siap)
14. Petugas UGD mempersiapkan dan memastikan bahwa pasien
untuk siap dirujuk.
15. Petugas UGD mendampingi dan mengantarkan pasien ke
tempat tujuan dengan ambulan
 RUJUKAN PASIEN EMERGENSI
: PKM Kencong/C/
No. Dokumen REV.SOP- /17
UPT. PUSKESMAS
KENCONG No. Revisi : 01
SOP
TanggalTerbit : 06 Maret 2017
Halaman : 3/4
7. Bagan Alir
Dokter / petugas melakukan pemeriksaan terhadap pasien

Pasien yang akan dirujuk harus sudah diperiksa dan layak untuk dirujuk sesuai
kriteria pasien yang dirujuk

Setelah dilakukan pemeriksaan dokter menyatakan bahwa pasien perlu dirujuk,

Apabila Dokter tidak ada petugas melaporkan kondisi pasien ke Dokter via telfon
dan melakukan rujukan atas perintah Dokter.

Petugas UGD menjelaskan dan meminta persetujuan kepada keluarga pasien untuk
dirujuk

Bila Keluarga pasien setuju Petugas memberikan tindakan pra rujukan sesuai kasus

Dokter dan atau perawat memberitahu dan menjelaskan ke Rumah Sakit lain
beserta alasan pasien dirujuk

Petugas menghubungi Rumah Sakit yang akan dituju,dan menjelaskan kondisi

pasien

Petugas UGD membuat surat rujuk Petugas melengkapi surat rujukan berupa
nomor, identitas pasien, diagnose, tanda tangan petugas dan stempel
Puskesmas

Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil

Petugas memastikan alat – alat kesehatan yang terpasang pada pasien dalam
keadaan baik

Petugas UGD mempersiapkan alat-alat medis, cairan dan obat-obatan sesuai

kebutuhan pasien selama diperjalanan

Petugas farmasi mengevaluasi kesesuaian stok obat Petugas UGD

mempersiapkan kesiapan dan Petugas UGD yang lain menghubungi sopir ambulan

Sopir menyiapkan ambulan (Jika sudah siap sopir segera menghubungi

petugas UGD bahwa ambulan sudah siap)

Petugas UGD mempersiapkan dan memastikan bahwa pasien untuk siap

dirujuk

Petugas UGD mendampingi dan mengantarkan pasien ke

tempat tujuan dengan ambulan
 RUJUKAN PASIEN EMERGENSI
: PKM Kencong/C/
No. Dokumen REV.SOP- /17
UPT. PUSKESMAS
KENCONG No. Revisi : 01
SOP
TanggalTerbit : 06 Maret 2017
Halaman : 4/4
8. Unit terkait Unit Gawat Darurat
9. Dokumen terkait 1. Rekam Medis
2. Form Rujukan
3. Form Informed Concent

10. Rekaman Historis Perubahan

Tanggal mulai
NO Yang Diubah Isi Perubahan
diberlakukan
1. Tata naskah Diubah sesuai tata naskah yang 06 Maret 2017
terbaru
2. Kebijakan : Kebijakan : 06 Maret 2017
1. Sebagai pedoman dalam Keputusan Kepala UPT.
melaksanakan rujukan pasien Puskesmas Kencong Nomor :
emergensi ke fasilitas kesehatan 440/ /311.36/2017
yang lebih tinggi tentang Kebijakan Pelayanan
2. Pelaksanaan rujukan pasien ke Klinis di UPT. Puskesmas
fasilitas pelayanan yang lebih Kencong
tinggi harus mengikuti langkah-
langkah yang tertuang dalam
SOP
3. SK tentang Pemberlakuan SOP
Pengembangan Pelayanan Di
UPT Puskesmas Kencong
Nomor : 440/ /414/2015