Pengkajian Primer Post Operasi

Airway : Terpasang ETT

Breathing : Pernapasan dangkal dan lambat, perna
Circulation : Input 689 cc PRC dan 1000 cc RL, Output pendarahan 300 cc

Waktu

No TTV 0 15 30 45
(menit) (menit) (menit) (menit)

1 TD (mmHg) 100/74 100/60 47/30 113/84

2 Nadi (x/menit) 55 88 40 94

3 SpO2 (%) 99 99 99 100

4 Suhu (C) 34, 8 35 35 36,4

5 Pernapasan (x/menit) 13 14 14 14

Disability :
No Modified Aldert Score Dari ruang Dari RR ke
operasi ke RR Ruangan

1 Aktifitas 0 0

2 Respirasi 1 1

3 Sirkulasi 1 1

4 Kesadaran 0 0

5 Saturasi Oksigen 0 0

TOTAL 2 2

Exposure : Terdapat luka jahitan horizontal dari bawah umbilicus hingga atas simfisis
pubis yang tertutup perban
Foley Kateter : terpasang Kateter produksi urin 20 cc
 Gastric Tube : erpasang NGT
Heart Monitor : terpasang heart monitor
ETT : Terpasang ETT no 6,5
Syring Pump : Terpasang Syring pump
IV line : Terpasang infus dengan pemberian cairan Ringer laktat dan gelofusin

Analisa Data

MASALAH
DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
Data Subjektif: Prosedur pembedahan Ketidakefektifan
- bersihan jalan
Data Objektif: Anastesi general napas berhubungan
- pasien terpasang ETT no 6,5 dengan efek
- pernapasan dangkal dan lambat Pemasangan ETT dan anastesi dan
- bunyi napas tambahan (+) ronkhi melemahnya otot penumpukan sekret
(+/+) terdengar lemah pernapasan
- Hemodinamik:
TD: 100/74 mmHg (hipotensi) Penimbunan sekret dan
HR: 103 x/menit perubahan frekuensi
SpO2: 99% pernapasan
T: 34,8 C
RR: 13 x/menit

Data Subjektif Prosedur pembedahan

- Syok berhubungan
Data Objektif: Luka insisi dengan prosedur
- Pasien tampak pucat pembedahan
- Pernapasan dangkal dan lambat Perdarahan
- Pendarahan intra operatif  300 cc
- Terdapat luka insisi bagian abdomen Syok
 10 cm
- CRT > 2 detik
- pasien tampak pucat
- sianosis (-)
- Hemodinamik:
 TTV
TD: 47/30 mmHg (hipotensi)
HR: 40 x/menit
SpO2: 99%
T: 35C
RR: 13 x/menit

Data Subjektif Prosedur pembedahan

- Hipotermi
Data Objektif Anastesi general dan berhubungan
Ny. IN tampak menggigil, kulit teraba suhu ruangan dengan efek
dingin, pasien tampak pucat, CRT > 2 anastesi dan
detik Perlambatan kerja saraf lingkungan
Tanda-tanda Vital efek anatesi termasuk
TD: 47/30 mmHg (hipotensi) dalam termoregulasi
HR: 40 x/menit
SpO2: 99% Kegagalan
T: 35C termoregulasi
RR: 13 x/menit
Hipotermi

Diagnosa Keperawatan Post Operasi

a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan efek anastesi dan
penumpukan sekret
b. Syok berhubungan dengan perdarahan insisi operasi
c. Hipotermi berhubungan dengan efek anastesi dan lingkungan
Intervensi Keperawatan Post Operasi

DIAGNOSA TUJUAN/
INTERVENSI
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
Ketidakefektifan bersihan NOC
jalan nafas berhubungan  Respiratory status: 1. Buka jalan napas, gunakan
dengan efek anastesi ventilation teknik chin lift
Definisi:  Respiratory status: 2. Posisikan pasien untuk
Ketidakmampuan Airway patency memaksimalkan ventilasi
membersihkan sekret atau 3. Lakukan suction jika perlu
obstruksi jalan napas untuk Kriteria Hasil: 4. Kolaborasi pemberian oksigen
mempertahankan jalan napas  Menunjukkan jalan 5. Auskultasi suara napas, catat
tetap paten napas paten (pasien adanya suara napas tambahan
tidak merasa 6. Monitor respirasi dan status O2
Gejala dan Tanda Mayor tercekikirama nafas,
Subjektif frekuensi pernapasan
(Tidak tersedia) dalam rentangnormal,
Objektif tidak ada suara napas
Batuk tidak efektif abnormal)
Tidak mampu batuk  Mampu
Sputum berlebih mengidentifikasi dan
Mengi, wheezing, dan atau mencegah faktor yang
ronkhi kering dapat menghambat
jalan napas
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
Dispnea
Sulit bicara
Ortopnea
Objektif
Gelisah
Sianosis
Bunyi napas menurun
Frekuensi napas berubah
Pola napas berubah
NOC
Syok berhubungan dengan
 Syok prevention
prosedur pembedahan 1. Monitor TTV
 Syok management
2. Monitor pasien secara ketat akan
Definisi: adanya perdarahan
Kriteria Hasil:
Kondisi ketika mengalami 3. Monitor jumlah dan sifat
 TTV dalam batas
ketidakcukupan aliran darah kehilangan darah
normal
ke jaringan tubuh, yang 4. Monitor kecendrungan dalam
 Irama jantung dalam
dapat mengakibatkan tekanan darah
batas normal
disfungsi seluler yang 5. Periksa tanda dan gejala
 Frekuensi napas dalam
mengancam jiwa. perdarahan resisten (periksa
batas normal
sekresi darah yang tampak,
Faktor resiko misalnya di perban)
1. Hipoksemia 6. Monitor status cairan, termasuk
2. Hipoksia intake dan ouput
3. Hipotensi 7. Monitor respirasi dan status O2
4. Kekurangan volume 8. Kolaborasi pemberian PRC
cairan tambahan
5. Sepsis - Cek kembali instruksi dokter
6. SIRS - Cek kembali pasien dengan
benar, tipe darah, tipe Rh,
unit, waktu kadaluarsa, dan
catat per protocol
- Instruksikan pasien
mengenai tanda gejala reaksi
transfusi
- Monitor adanya kelebihan
cairan
- Monitor dan atur jumlah
cairan aliran selama
transfuse
- dokumentasikan waktu
transfusi
- Hentikan transfusi jika
terjadi reaksi alergi
- Perhatikan dan pertahankan
universal caution

Hipotermi berhubungan NOC NIC

dengan efek anastesi dan  Thermoregulation Temperatur Regulation
lingkungan 1. Monitor suhu tubuh
Definisi :Suhu tubuh 2. Monitor TD, HR, RR
dibawah kisaran normal Kriteria Hasil: 3. Monitor warna dan suhu kulit
Batasan karakteristik:  Suhu tubuh dalam 4. Berikan warmer management
- Akrosianosis rentang normal 5. Selimuti pasien untuk mencegah
- Bradikardi  Nadi dan RR dalam hilangnya kehangatan tubuh
- Penurunan ventilasi rentang normal 6. Diskusikan tentang pentingnya
- Hipertensi pengaturan suhu dan
- Hipoglikemi kemungkinan efek negative dari
- Hipoksia kedinginan
- Peningkatan laju 7. Berikan antipiretik jika perlu
metabolism
- Peningkatan konsumsi
oksigen
- Vasokontriksi perifer
 - Piloereksi
- Menggigil
- Kulit dingin
- Pengisian ulang kapiler
lambat
- Takikardi
Faktor yang berhubungan:
- Konsumsi alcohol
- Transfer konduksi panas
berlebihan
- Transfer panas konveksi
berlebihan
- Transfer panas
evaporative berlebihan
- Tidak beraktivitas
- Kurang pengetahuan
pemberi asuhan
keperawatan tentang
pencegahan hipotermia
- Pemakaian pakaian yang
tidak adekuat
- Suhu lingkungan rendah
- Malnutrisi

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Waktu Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi

18/2/20 Ketidakefektif 12.30 1. Membuka jalan napas (menggunakan teknik 12.30 WIB
19 an bersihan chin lift) dan memposisikan pasien untuk Subjektif: klien
memaksimalkan ventilasi (Posisi
jalan nafas tidak sadar
menengadah dengan meletakkan botol
berhubungan aquades 1000 cc dibawah scapula) Objektif:
dengan efek - Masih terdapat
2. Memberian oksigen (NRM 10 liter sebelum
anastesi dan 12.31 secret
pasien sadarkan diri dan menggantikan
penumpukan dengan nasal kanul 3 liter saat pasien sudah - TTV
sekret sadar)
 3. Mengauskultasi suara napas, catat adanya TD: 100/60
12.33 suara napas tambahan (terdengar sura mmHg
gargling dan terdapat sekret bercampur darah
HR: 88x/menit
pada OPA saat OPA dilepaskan dan di
pasang ETT) RR: 18x/menit
O2: 99%
12.45 4. Kolaborasi dengan melakukan suction S: 35
(Suction dilakukan hingga tidak terdengar Analisa:
suara gargling lagi)
- Masalah
13.00 5. Memonitor respirasi dan status O2 setiap 15 bersihan jalan
menit napas tidak
efektif tidak
teratasi
Planning:
Intervensi
dilanjutkan no
1,2,3 dan 5

Syok 12.45 1. Memonitor TTV setiap 15 menit 12.45 WIB

berhubungan (TD rendah (hipotensi) pada 15 menit Subjektif:
dengan pertama normal dan 15 menit selanjutnya
-
prosedur mengalami hipotensi
pembedahan Objektif:
2. Memonitor pasien secara ketat terhadap TTV tidak
perdarahan
dalam batas
3. Monitor kecendrungan dalam tekanan darah
(klien mengalami hipotensi pada 15 menit normal, TD:
pertama) 47/30, HR=40
x/m, RR= 14x/m
4. Memonitor status cairan, termasuk intake
dan ouput (output urin 20 cc, perdarahan 300 dan suhu 35
cc, input PRC 689 cc dan RL 1000 cc) Analisa:
Syok tidak
5. Memonitor respirasi dan status O2 (Respirasi
terjadi
dan status oksigen dalam batas normal)
 Planning:
Intervensi
dihentikan

Hipotermi 12.30 1. Memonitor suhu setiap 15 menit 12.30 WIB

berhubungan 12.31 2. Memberikan selimut elektrik (T: 40 C) dan Subjektif:
dengan efek 12.30 selimut kain
anastesi dan 3. Memonitor suhu dan warna kulit (Suhu Objektif:
lingkungan dalam batas normal, tidak ada sianosis) kulit dan akral
teraba dingin
suhu 36,4
Analisa
Masalah
Keperawatan
Hipotermi
belum teratasi
Planning
Lanjutkan
intervensi saat
pindah
diruangan
- Kolaborasi
pemberian
antipiretik
untuk
pencegahan
muntah