ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS

BERBASIS KELUARGA
DI DESA ”X”

STIKES BORNEO CENDEKIA MEDIKA

S1 KEPERAWATAN
TAHUN 2019
 ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS BERBASIS KELUARGA
DI DESA ”X” KECAMATAN ”X”
KABUPATEN ”X” TAHUN 2014

Petunjuk Pengisian:
1. Pertanyaan mohon diisi sesuai dengan pengetahuan dan kondisi keluarga dengan memberikan
tanda cek (√ ) pada kotak jawaban yang telah tersedia
2. Jawaban dapat lebih dari satu (*)
3. Jawaban yang diberikan tidak akan menyebabkan kerugian apapun dan akan dijamin
kerahasiaannya.
4. Jika ingin mengubah jawaban pilihan, keluarga dapat mencoret jawaban dengan tanda sama
dengan ( = ) pada jawaban yang akan diganti.

Contoh pengisian :
Anggota keluarga yang sakit pada pada saat ini :
□ Tidak ada
□ Ada, sebutkan (siapa dan sakit yang diderita) Anak balita, Diare

A. DEMOGRAFI KELUARGA
 Nama KK :
 Umur :
 Pendidikan :
 Pekerjaan :
 Suku :
 Agama :
 Alamat :
 Komposisi keluarga

NO Nama JK Hub Umur Pend Pek Riwayat

Kesehatan

 Penghasilan rata – rata keluarga /bulan:

□ < Rp. 500.000
□ Rp. 500.000 – 1.000.000
□ > Rp. 1.000.000
 Pengeluaran rata – rata keluarga /bulan :
□ < Rp. 500.000
□ Rp. 500.000 – 1.000.000
□ > Rp. 1.000.000

B. PELAYANAN KESEHATAN UMUM

1. Anggota keluarga yang sakit pada saat ini :
□ Tidak ada
□ Ada, sebutkan (siapa dan sakit yang diderita)…………………....
2. Apa yang biasanya dilakukan keluarga bila ada anggota keluarga yang sakit
□ Membiarkannya sampai sembuh sendiri
□ Membawa ke tempat pelayanan kesehatan (Puskesmas, mantri,bidan, dll)
□ Membawa berobat ke alternatif/ dukun
□ Membeli obat di warung
 □ Memberi obat tradisional
□ Lainnya,sebutkan...........................
3. Apakah alasan keluarga memilih cara mengatasi masalah kesehatan pada pertanyaan
sebelumnya, sebutkan .................................
4. Jarak rumah dengan tempat pelayanan kesehatan terdekat
□ ≤ 500 meter
□ > 500 meter
5. Informasi kesehatan yang sudah pernah di dapat pada 3 bulan terakhir, sebutkan (*)
……………………………………………………………………………
6. Informasi kesehatan yang dibutuhkan saat ini, sebutkan
(*).................................................................................................................
7. Sumber informasi kesehatan didapat dari
□ Tidak ada
□ Masyarakat melalui mulut ke mulut
□ Petugas kesehatan
□ Media (koran, TV, Poster, dll)

C. KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA

C.1. IBU Hamil (diisi bila ada saat survei)

8. Adakah anggota keluarga yang sedang hamil ? kehamilan ke berapa ?
□ Tidak ada
□ Ada, kehamilan ke……..(sebutkan)
9. Bila jawaban pertanyaan di atas ada, usia kehamilan
□ Trimester satu (3 bulan pertama)
□ Trimester dua (usia 3 – 6 bulan)
□ Trimester tiga (> 6 bulan)
10. Apakah Ibu pernah mengalami keguguran, ..........
□ Tidak pernah
□ Pernah ………….. kali
11. Berapa kali melahirkan ……………….
□ 1 kali
□ 2 -3 kali
□ Lebih dari 3 kali
12. Dimana tempat pemeriksaan kehamilan
□ Tidak pernah periksa
□ Tempat pelayanan kesehatan, sebutkan………………………….
□ Non kesehatan, sebutkan……………………………
13. Apakah ibu hamil memilki KMS
□ Ya
□ Tidak, sebutkan alasannya…………………………….
14. Immunisasi TT
□ Lengkap
□ Tidak lengkap
□ Tidak imunisasi
15. Keluhan yang dirasakan saat ini :
□ Tidak ada
□ Pusing
□ Tidak nafsu makan, Mual, muntah
□ Mudah lelah
□ Kaki bengkak
□ Lain-lain, sebutkan.................................................
16. Obat-obatan yang diminum selama hamil
□ Tidak ada
□ Ada, sebutkan…...................
17. Mengkonsumsi makanan lebih dari porsi biasa
□ Tidak, sebutkan alasannya……………….
□ Ya
 18. Informasi kesehatan yang sudah diketahui tentang kehamilan
□ Tidak ada
□ Ada, sebutkan.........................................

19. Informasi kesehatan ibu yang dibutuhkan saat ini

□ Tidak ada
□ Perawatan kehamilan
□ Perawatan saat nifas
□ Senam hamil
□ Senam setelah melahirkan
□ Lain-lain, sebutkan……………..
20. Rencana alat kontrasepsi yang akan digunakan keluarga
□ Tidak ada, sebutkan alasannya…………….
□ Ada, sebutkan......................

C.2 KESEHATAN BAYI dan BALITA ( < 5 TAHUN)

21. Penyakit yang diderita bayi/ Balita pada 3 (tiga) bulan terakhir :
□ Tidak ada
□ Panas
□ Panas, Batuk, Pilek
□ Diare/ mencret
□ Sakit kulit
□ Kurang gizi
□ Lain-lain, sebutkan..................................................................
22. Jenis makanan (selain ASI dan susu) yang di konsumsi bayi/ Balita saat ini
□ Tidak ada
□ Biskuit/ Roti, buah
□ Biskuit/ Roti, Nasi Tim/ nasi lunak, buah
□ Nasi biasa, buah
23. Pengolahan makanan mentah sebelum diberikan untuk bayi/ Balita
□ Dicuci dahulu baru di potong dan dimasak sampai lunak
□ Dicuci dahulu baru di potong dan dimasak tetapi tidak sampai lunak benar
□ Dipotong dahulu baru dicuci dan di masak sampai lunak
□ Dipotong dahulu baru di cuci dan dimasak tetapi tidak sampai lunak benar
24. Bayi/ Balita diberikan imunisasi lengkap sesuai usia
□ Tidak, sebutkan alasannya…………………………………………..
□ Ya
25. Bayi/ Balita dibawa ke Posyandu/ pelayanan kesehatan secara rutin (1 bulan sekali)
□ Tidak, sebutkan alasanya…………………………………….
□ Ya
26. Adakah bayi dan Balita mempunyai KMS
□ Ya
□ Tidak
27. Informasi kesehatan tentang bayi/ Balita yang dibutuhkan saat ini
□ Tidak ada
□ Pentingnya imunisasi bagi bayi/ Balita
□ Cara menyusui yang benar pada bayi
□ Cara menstimulasi tumbuh kembang bayi/ Balita
□ Cara mengatasi bayi/ balita kurang gizi
□ Cara mengatasi penyakit umum pada bayi/ balita (ISPA, diare, dll)

C.3 KESEHATAN ANAK SEKOLAH ( KELAS 1 – 6 SD)

28. Penyakit yang pernah diderita oleh anak sekolah dalam keluarga
□ Tidak ada
□ Panas
 □ Panas, Batuk, Pilek
□ Diare/ mencret
□ Sakit gigi
□ Sakit kulit (korengan/ gatal-gatal,dll)
□ Kurang gizi/ tidak mau makan
□ Lain-lain, sebutkan....................................................

29. Kebiasaan sarapan sebelum berangkat sekolah

□ Tidak pernah
□ Pernah, tetapi tidak rutin
□ Rutin
30. Kebiasaan jajan di sekolah maupun di rumah
□ Tidak pernah
□ Pernah, sekali-kali
□ Sering/ hampir tiap hari
31. Pola makan sehari-hari dengan makanan seimbang (pakai lauk pauk, sayuran/buah)
□ 1 kali sehari
□ 2 – 3 kali sehari
□ Lebih dari 3 kali sehari
32. Kebiasaan mencuci tangan sebelum/ setelah makan, buang air dan bermain
□ Tidak pernah
□ Pernah, sekali-kali
□ Sering/ hampir tiap hari
33. Lamanya waktu bermain setiap hari
□ ≤ 2 jam
□ 2 – 6 jam
□ ≥ 6 jam
34. Kebiasaan waktu tidur/ istirahat dalam sehari semalan
□ ≤ 8 jam
□ 8 – 12 jam
□ ≥ 12 jam
35. Kebiasaan membersihkan diri (mandi, gosok gigi, cuci rambut) setiap hari
□ Tidak pernah
□ Pernah, sekali-kali
□ Sering/ hampir tiap hari

C. 4 KESEHATAN REMAJA

36. Keluhan yang pernah dirasakan oleh remaja remaja :

□ Tidak ada
□ Sakit saat mentruasi pada remaja putri
□ Keputihan pada remaja putri
□ Sakit maag
□ Sakit pada daerah kemaluan
□ Sakit dada
□ Pertumbuhan jerawat yang berlebihan
□ Lain-lain, sebutkan..............................
37. Kegiatan yang dilakukan remaja diluar jam sekolah
□ Tidak ada
□ Olah raga/ les tambahan
□ Kerja
□ Nongkrong dengan teman
□ Kegiatan Risma/ Pramuka/ Karang taruna
□ Ke tempat hiburan/ mall
□ Berdiam diri di rumah
□ Lain-lain, sebutkan....
38. Bila ada masalah, biasanya remaja akan menceritakannya dengan siapa
 □ Tidak ada teman cerita
□ Orangtua
□ Teman
□ Orangtua dan teman
□ Guru
□ Lain-lain, sebutkan...............................

39. Perilaku remaja yang kurang sehat

□ Tidak ada
□ Merokok
□ Minum minuman keras
□ Minum obat terlarang
□ Begadang/ keluyuran
□ Lain-lain, sebutkan.............................
40. Organisasi remaja yang diikuti oleh anggota keluarga remaja
□ Tidak ada
□ Ada, Sebutkan.......................
41. Informasi kesehatan yang dibutuhkan remaja saat ini
□ Tidak ada
□ Kesehatan reproduksi
□ NAPZA
□ Cara mengatasi kebiasaan merokok
□ Perubahan tubuh dan sifat pada masa remaja
□ Masalah kesehatan yang umum pada remaja
□ Lain-lain, sebutkan............................................

C.5 KESEHATAN DEWASA/ LANSIA

42. Kebiasaan orang dewasa/ Lansia dalam keluarga yang tidak sehat
□ Tidak ada
□ Merokok/ Ngopi
□ Minum obat sembarangan
□ Makan tidak teratur
□ Kurang istirahat (< 6 jam sehari)
□ Lain-lain, sebutkan............................
43. Keluhan yang biasanya dialami :
□ Tidak ada
□ Dada berdebar-debar, nyeri dada (jantung)
□ Sakit kepala/ tengkuk, sulit tidur, mudah marah (hipertensi)
□ Nyeri ulu hati, mual dan tidak nafsu makan (gastritis)
□ Mudah lapar, sering minum dan buang air kecil (DM)
□ Sakit pinggang, punggung, sendi kaki/ tangan (rematik)
□ Mudah lelah, pusing, kurang tenaga (anemia)
□ Lain-lain, sebutkan...........................................................
44. Kegiatan rutin yang dilakukan di dalam rumah
□ Tidak ada
□ Membersihkan rumah
□ Memasak/ mengasuh anak atau cucu
□ Lain-lain, sebutkan...............................................
45. Kegiatan rutin yang dilakukan di luar rumah
□ Tidak ada
□ Bekerja
□ Pengajian
 □ Olahraga
□ Lain-lain, sebutkan...................................
46. Jenis makanan yang disediakan untuk Lansia
□ Sama dengan makanan seluruh anggota keluarga
□ Tidak semuanya sama dengan makanan anggota keluarga lainnya
□ Berbeda dengan makanan anggota keluarga lainnya
47. Kebiasaan minum susu pada lansia
□ Tidak pernah
□ Pernah, sekali-kali
□ Sering/ hampir tiap hari
48. Kebiasaan memeriksakan kesehatan secara rutin (minimal 1 bulan sekali)
□ Tidak , alasannya……………………….
□ Ya

49. Kebiasaan makan secara teratur (pada saat survei)

□ Tidak pernah
□ Pernah, tetapi tidak rutin
□ Rutin

D. KESEHATAN LINGKUNGAN
50. Pengelolaan sampah
□ Dibuat kompos
□ Dibakar
□ Dibuang terbuka
□ Dibuang ke tong sampah
□ Ditimbun
□ Dibuang ke sungai / parit/ got
51. Keadaan rumah
□ Pencahayaan cukup
□ Ventilasi cukup
□ Ruangan tidak lembab
□ Cahaya matahari masuk rumah
52. Kebiasaan menggantung pakaian
□ Tidak pernah
□ Kadang-kadang
□ Sering/setiap hari
53. Kebiasaan membuka jendela pada pagi hari
□ Tidak pernah
□ Kadang-kadang
□ Sering/ setiap hari
54. Kebiasaan membersihkan bak mandi atau tempat penampungan air
□ Tidak pernah
□ Seminggu 1 kali
□ Seminggu 2 – 3 kali
□ > 2 minggu sekali
55. Keadaan halaman rumah
□ Tidak ada tanaman apa-apa (rumput/ ilalang)
□ Ditanami tanaman obat
□ Ditanami kembang/ bunga
56. Sumber Air Minum
□ Membeli
□ Sungai/ kali/ Danau
□ Sumur Gali
□ Sumur Pompa Tangan (SPT)
57. Keadaan air minum yang digunakan
□ Keruh
 □ Air berwarna, berasa, berbau
□ Tidak berbau, berwarna, berasa (jernih)
58. .Jenis Jamban yang dipakai keluarga sehari-hari
□ Sungai
□ Kakus Cemplung
□ Kakus leher angsa
□ Septik Tank
□ Menumpang, sebutkan jenisnya..............
59. Saluran Limbah/ pembuangan air kotor
□ Tidak ada
□ Ada dan Kedap Air
□ Air Limbah tergenang
□ Lain-lain, sebutkan........................
60. Kandang ternak
□ Tidak Punya ternak
□ Kandang dekat rumah (< 10 Meter)
□ Kandang jauh dari rumah (> 10 Mater)
□ Kandang menyatu dengan rumah

PANDUAN WAWANCARA

A. KADER/ PETUGAS KESEHATAN

1. Masalah kesehatan yang terjadi di masyarakat pada 3 bulan terakhir ?
2. Kebiasaan masyarakat memeriksakan kesehatan ?
3. Kebiasaan masyarakat terkait kesehatan (budaya yang mempengaruhi kesehatan) ?
4. Informasi kesehatan yang sudah didapatkan masyarakat ?
5. Tempat pelayanan kesehatan dan wadah kesehatan yang ada di masyarakat ?
6. Peranan kader dalam meningkatkan kesehatan masyarakat ?
B. TOMA/ TOGA/ TODA
1. Bagaimana pandangan toma/ toga/ toda tentang budaya masyarakat yang terkait dengan
kesehatan ?
2. Harapan masyarakat dengan keberadaan petugas kesehatan ?
3. Bagaimana sumber daya dan sumber dana masyarakat untuk meningkatkan kesehatan ?
4. Bagaimana kebijakan pemerintahan terhadap kesehatan ?

LEMBAR OBSERVASI

A. LINGKUNGAN FISIK
1. Kebersihan lingkungan masyarakat, pengelolaan sampah, pengelolaan ternak, pengelolaan
SPAL, polusi ?
2. Pemanfaatan halaman/ pekarangan rumah
3. Kondisi perumahan (tipe rumah, lantai, pencahayaan/ ventilasi, dll)
B. REKREASI
1. Sarana rekreasi yang ada di lingkungan masyarakat (jenis, jarak, biaya, dll)
2. Pemanfaatan sarana rekreasi oleh masyarakat
C. KOMUNIKASI DAN PENDIDIKAN
1. Sarana komunikasi dan pendidikan yang ada dimasyarakat (jenis, jumlah, jarak, dll)
2. Pemanfaatannya oleh masyarakat
D. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL
1. Pelayanan kesehatan dan sosial yang ada di masyarakat
2. Media untuk menginformasikan kesehatan yang ada (poster, spanduk, dll)
3. Pemanfaatan oleh masyarakat
E. KEAMANAN, TRANSPORTASI DAN KEBIJAKAN POLITIK
1. Sarana transportasi yang terdapat di masyarakat (jenis, jumlah, dll)
2. Fasilitas pengamanan/ pencegahan bahaya yang ada di masyarakat
3. Kebijakan politik yang ada di masyarakat, dll
 DATA SEKUNDER

A. KELURAHAN
1. Profil wilayah termasuk peta wilayah, demograsfi dan vital statistik (angka kematian, kelahiran,
perpindahan, dll)
2. Sumber yang ada di masyarakat : tenaga, sarana dan perlaatan yang dimilik serta potensi lainnya
B. PUSKESMAS/ YANKES YANG ADA
1. Pola penyakit terbanyak (10 penyakit)
2. Pola pemeriksaan kesehatan
3. Jenis pelayanan yang diberikan
4. Karakteristik pengguna pelayanan kesehatan
 ANALISA DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
No Data Masalah Keperawatan
1 DATA ANGKET (DA) Risiko meningkatnya penyakit akibat lingkungan
 17 % Balita menderita ISPA (Jumlah Balita 37 Orang) yang tidak sehat (ISPA, Diare) pada Balita di desa
 10 % Balita menderita Diare ”X”

DATA WAWANCARA (DW)

 2 tokoh masyarakat mengatakan Balita di wilayahnya sering menderita
batuk pilek dan mencret
 Mayarakat mengatakan Balitanya cenderung susah makan
 Bidan desa mengatakan kasus Balita yang terbanyak adalah ISPA dan Diare

DATA OBSERVASI (DO)

 10 % Balita terlihat batuk dan ada juga yang pilek
 50 % Balita banyak yang jajan

DATA SEKUNDER (DS)

 Data Puskesmas Juni 2014, 5 penyakit terbanyak adalah ISPA, Diare, DBD,
Penyakit kulit, Kurang gizi
2 DATA ANGKET (DA)
 50 % masyarakat belum pernah mendapatkan informasi kesehatan
 10 % masyarakat pernah mendapatkan informasi ISPA
Kurangnya pengetahuan masyarakat tentang
dampak lingkungan yang buruk terhadap kondisi
kesehatan Balita

DATA WAWANCARA (DW)

 25 % masyarakat menginginkan penyuluhan kesehatan tentang Balita
 Bidan desa mengatakan, informasi kesehatan sangat jarang diberikan
petugas Puskesmas.

DATA OBSERVASI (DO)

 Lingkungan kotor, sampah berserakan, MCK sebagian masyarakat di
sungai, membuang dan membakar sampah di sembarang tempat
 FORMAT PRIORITAS MASALAH
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

NO MASALAH KESEHATAN A B C D E F G H I J K L TOTAL PRIORITAS

Risiko meningkatnya penyakit akibat

lingkungan yang tidak sehat (ISPA,
Diare) pada Balita di desa ”X B.D
1 Kurangnya pengetahuan masyarakat
tentang dampak lingkungan yang
buruk terhadap kondisi kesehatan
Balita

Ispa pada Balita

2

Diare pada Balita

3

Keterangan pembobotan :
1. Sangat rendah A= Besarnya masalah G = Sesuai dgn peran perawat*
2. Rendah B= Risiko masyarakat yang akan terkena* H = Keluangan waktu
3. Cukup C= Potensial untuk pendidikan kesehatan* I = Sumber Dana
4. Tinggi D= Minat masyarakat untuk mengatasi J = Fasilitas kesehatan yang ada
5. Sangat tinggi E= Kemungkinan untuk diatasi* K = Sumber Daya
F= Sesuai dengan program pemerintah* L = Ketersediaan tempat
 FORMAT RENCANA KEPERAWATAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

DIAGNOSIS STRATEGI RENCANA EVALUASI PJ

NO TUM TUK SUMBER TEMPAT
KEPERAWATAN INTERVENSI KEGIATAN KRITERIA STANDAR
1 I Setelah Setelah diberikan
diberikan askep selama 1
askep bulan di
diharapkan harapkan
tidak terjadi  Pengetahuan  Penkes  Penyuluhan  Terlaksana  Minimal  Masy  Balai  Ira
peningkatan masyarakat kesehatan kegiatan dilakukan dan Mhs desa :X” (Mhs)
penyakit tentang ISPA tentang penkes di 1 x keg
ISPA dan dan Diare ISPA dan masyarakat penkes
Diare pada meningkat Diare
balita di
Desa X
 Pengetahuan
kader tentang
kesehatan Balita
meningkat

 Peran serta  PSM  Gotroy  Terlaksana  Minimal 1  Masy  Lokasi  Iwan

kader dan kali dan Posyand (Mhs)
masyarakat semingg Mhs u dan
dalam kegiatan u rumah
Posyandu warga
meningkat
 FORMAT RENCANA KERJA (POA)
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

RENCANA PENANGGUNG
NO MASALAH TUJUAN SASARAN WAKTU TEMPAT DANA
KEGIATAN JAWAB
1 ISPA pada Balita Pengetahuan Penyuluhan Kelompok ibu 10 Juni 2014 Balai desa Masy & Mhs Ibu Kader dan Mhs
Ibu tentang Ispa (Ira)
ISPA
meningkat

2 Diare pada Balita Pengetahuan

Ibu tentang
Diare
meningkat
 FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

DIAGNOSIS
NO KEPERAWATAN KEGIATAN EVALUASI ANALISA

1 Risiko meningkatnya Hari Selasa, 10 Juni 2014 EVALUASI STRUKTUR FAKTOR PENDUKUNG
penyakit akibat pukul 10.00 – 12.00 wib  Alat/ bahan yang digunakan 
lingkungan yang tidak  Melaksanakan kegiatan  Suasana ruangan 
sehat (ISPA, Diare) pada penyuluhan ISPA di  Undangan yang datang
Balita di desa “X” B.D rumah balai desa  Media, materi, SAP, dll
kurangnya pengetahuan FAKTOR PENGHAMBAT
masyarakat tentang EVALUASI PROSES 
dampak lingkungan yang  Partisipasi masyarakat selama kegiatan 
buruk pada kondisi  Kemampuan mahasiswa melaksanakan kegiatan
kesehatan Balita sesuai peran, fungsi dan tugasnya masing-masing.

EVALUASI HASIL
 Hasil yang dicapai sesuai tujuan khusus
( Merupakan nilai yang dapat diukur misalnya hasil
pre test dan post test, kemampuan yang dicapai,
presentasi keberhasilan, dll)

Hari Minggu, 15-06-13, EVALUSI SRTUKTUR, PROSES DAN HASIL

pukul 07.30 – 10.00 wib (Idem)
 Melaksanakan kegiatan
gotong royong
membersihkan
lingkungan di sekitar
lingkungan I