A.

TINDAKAN MENELAN OBAT

Modified Morisky Adherence Scale (MMAS)

Petunjuk :Berilahtanda checklist (√) padakolomjawaban yang telahtersedia
N Y Tida
Pertanyaan
o a k

1. Apakah Bapak/Ibu kadang-kadang lupa meminum obat?

Selama 2 minggu terakhir, apakah Bapak/Ibu pernah tidak meminum obat dengan alas
2.
an selain lupa?

Apakah Bapak/Ibu pernah berhenti

3. minumobattanpaberkonsultasidengandokterkarenamerasakondisilebihmemburuksetelah
meminumobat?

4. KetikabepergianapakahBapak/Ibupernahlupauntukmembawaobat?

5. ApakahBapak/Ibukemarinminumobatsesuai yang diresepkandokter?

6. PernahkahBapak/Ibumerasapengobatanhipertensi yang dijalanirumit/sulitdijalani?

7. ApakahBapak/Ibupernahberhentiminumobatketikamerasatekanandarahsudahturun?

8. ApakahBapak/Ibuseringmengalamikesulitanmengingatuntukmeminumseluruhobat yang
harusdiminum? Jikaiya, seberapasering?

B. TindakanDiet Hipertensi

a. Dietary Approaches to Stop Hypertension

Petunjuk :Berilah tanda checklist (√) pada kolom jawaban yang telah tersedia

No Pertanyaan Ya tidak

1. Saya mengkonsumsi karbohidrat 7-8 porsi dalam sehari

(1 potong roti/ 1 cup serealsiapmakan/ ¼ piringnasi)

2. Saya mengkonsumsi sayuran 4-5 porsi dalam sehari

(1 mangkuk sayuran mentah/ ½ mangkuk sayuran olahan)

3. Saya mengkonsumsi buah 4-5 porsi dalam sehari

(1 buah ukuran sedang / ¼ mangkuk buah kering/ ½ mangkuk buah

segar, dingin atau buah kaleng / 6 ons jus buah)

4. Sayamengkonsumsiproduksusurendahlemak/bebaslemak 2-3
porsidalamsehari

(8 onssusu/ 1 cangkir yogurt/ 1 ½ onskeju)

5. Sayamengkonsumsilemakdanminyak 2-3 porsidalamsehari

(1 sendoktehmargarin/ 1 sendokmakanmayones/ 1
sendoktehminyaksayur)

6. Sayamengkonsumsidagingtanpalemak, unggas, danikan 2

porsidalamsehari

(3 onsdagingdimasak/ unggastanpakulit/ ikan)

7. Sayamengkonsumsikacang-kacangan 4-5 posidalamseminggu

( ½ onskacang/ ½ mangkukolahan)

8. Sayamengkonsumsigula 5 porsidalamseminggu

( 1 sendokmakangula/ 1 sendokmakanselai)

b. Dietary Sodium Restriction Quisionare (DSRQ)

Petunjuk :Berilahtanda checklist (√) padakolomjawaban yang telahtersedia

No Pertanyaan Ya Tidak

1. Sayamelakukan diet rendahgaram yang

doktersayarekomendasikanuntuksaya

2. Sayamelakukan diet rendahgaram yang dianjurkanpasangansaya

 3. Sayamengkonsumsimakanan yang sayasuka yang
mengandungtinggigaram

4. Saya mengkonsumsi olahan seperti ikan asin, mie instan, sosis, dan
cemilan yang asin

5. Saya membatasi pemakaian garam <6 gr (1 sendok teh/hari)

C. KUESIONER PENCEGAHAN HIPERTENSI

Petunjuk :Berilahtanda checklist (√) padakolomjawaban yang telahtersedia

No Pernyataan Ya Tidak

1 Saya selalu melakukan pemeriksaan kefasilitas kesehatan secara rutin

tanpa menunggu gejala tiba

2 Saya membuat list terkait jadwal minum obat dan pemeriksaan

3 Saya membiasakan perilaku hidup sehat dengan menjauhi rokok,alcohol

dan kopi dan sejenisnya yang dapat memicu peningkatan tekanan darah

tinggi

4 Saya selalu membatasi asupan garam dalam pola konsumsi makananan

D. KUESIONER CONTROL HTPERTENSI

Petunjuk :Berilahtanda checklist (√) padakolomjawaban yang telahtersedia

No Pernyataan Ya Tidak

1 Saya selalu melakukan pemeriksaan kefasilitas kesehatan secara rutin

tanpa menunggu gejala tiba

2 Saya membuat list terkait jadwal minum obat dan pemeriksaan

3 Saya membiasakan perilaku hidup sehat dengan menjauhi rokok,alcohol

dan kopi dan sejenisnya yang dapat memicu peningkatan tekanan darah
No Pernyataan Ya Tidak

1 Saya mengikuti program diet dan pengobatan yang diberikan oleh

petugas kesehatan dengan baik

2 Saya tidak harus mematuhi semua anjuran dokter seperti

menghabiskan obat disaat saya merasa baik baik saja

3 Saya harus selalu memandang semua hal secara positif agar dapat

mengontrol stress saya yang bias berdampak buruk bagi penyakit

saya

tinggi

4 Saya selalu membatasi asupan garam dalam pola konsumsi makananan

E. KUESIONER MOTIVASI

F. KUESIONER DUKUNGAN KELUARGA

No Pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah keluarga anda menyarankan agar memeriksakan diri ke

fasilitas kesehatan?

2 Apakah keluarga selalu mengingatkan anda untuk membatasi

makanan dan minuman yang memicu terjadinya peningkatan darah

yang tak terkontrol?

3 Keluraga tidak menemani anda saat memeriksakan diri kedokter?

G. PERAN TENAGA KESEHATAN

No Pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah petugas kesehatan memberikan informasi terkait penyakit

anda?

2 Apakah petugas kesehatan mendengarkan keluhan anda dan

memberikan penjelasan terkait hal tersebut?

3 Apakah petugas kesehatan tidak menjelaskan bahayanya jika tidak

meminum obat secara teratur?

H. KUESIONER BUDAYA

No Pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah anda sering mengikuti acara Adat didaerah anda?

2 Apakah saat mengikuti acara adat, anda ditawari sopi atau

sejenisnya atau minuman khas didaerah anda yang mengandung

alcohol?

3 Apakah Anda saat mengikuti acara adat selalu mengkomsumsi

daging dalam jumlah lebih?

I. KUESIONER AKSES PELAYANAN KESEHATAN

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah fasilitas kesehatan didaerah anda dapat dijangkau dengan
mudah?
2 Apakah alat transportasi umum didaerah anda dapat menjangkau
 fasilitas kesehatan?
3 Apakah akses jalan didaerah anda mengalami gangguan seperti
tidak beraspal dan berbatu?