PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

PUSKESMAS PERAWATAN AIR BINTUNAN

Jalan Raya Giri Mulya Kecamatan Giri Mulya Bengkulu Utara
GIRI MULYA 38655

SURAT PESANAN ( SP )
No : /PKM-AB/BOK/I/2019
Pekerjaan : Belanja Makanan dan Minuman Kegiatan Mini Loka Karya Puskesmas

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : drg. Tamani Br. Purba
2. Jabatan : Kepala Puskesmas Air Bintunan
3. Alamat : Desa Wono Harjo Kecamatan Giri Mulya Bengkulu Utara.
Selanjutnya disebut sebagai Pengguna Anggaran.

1. N a m a : Anik Yuliani
2. Jabatan : Pimpinan Catering Larrisa
3. Alamat : Desa Giri Mulya Kecamatan Giri Mulya Bengkulu Utara.
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia.
Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan – ketentuan sebagai berikut :
1. Rincian Barang :

No Jenis barang Kwantitas Harga Satuan ( Rp ) Total harga ( Rp )

1 Nasi Putih, Ayam Goreng, 60 porsi 30.000,- 1.800.000,-
Sambal, Lalapan, Pisang
buah, Air Mineral Gelas

Jumlah 1.800.000,-

2. Tanggal barang diterima paling lambat tanggal : Januari 2019

3. Dibebankan kepada :
4. Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.51.5.2.2.11.04
5. Pembayaran akan dibatalkan apabila barang tersebut tidak sesuai dengan pesanan ( SP )
6. Pembayaran akan dilakukan setelah barang diterima dengan jumlah yang cukup dan dalam keadaan baik.
7. Pesanan / Order akan dibatalkan apabila pada tanggal yang ditentukan melewati batas waktu yang
ditentukan.
8. Alamat pengirim barang pada Puskesmas Perawatan Air Bintunan Kecamatan Giri Mulya Bengkulu Utara.

Giri Mulya,
Menerima dan Menyetujui : Pengguna Anggaran
Pimpinan Catering LARISSA

Anik Yuliani drg. Tamani Br. Purba

Nip : 19620404 199203 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA
PUSKESMAS PERAWATAN AIR BINTUNAN
Jalan Raya Giri Mulya Kecamatan Giri Mulya Bengkulu Utara
GIRI MULYA 38655

BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG ( BAHPL )

No : /PKM-AB/BOK/I/2019

Kagiatan : Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Dasar Masyarakat BOK

Pekerjaan : Belanja Makanan dan Minuman
Sumber Dana : APBD Kabupaten Bengkulu Utara
Tahun Anggaran : 2019

Pada hari ini Senin tanggal dua bulan Januari tahun dua ribu sembilan belas ( 2 Januari 2019 ) Pejabat
Pengadaan Barang dan Jasa Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Utara, bertempat di Desa Giri Mulya
Kecamatan Giri Mulya Kabupaten Bengkulu Utara, memutuskan hasil proses pengadaan langsung paket
pekerjaan tersebut sebagai berikut :
1. Berdasarkan hal – hal sebagai berikut :
a. Hasil Survey Barang : Belanja Makanan dan Minumam Mini Loka Karya Puskesmas
Perawatan Air Bintunan Kegiatan Penyelengggaraan
Pelayanan Kesehatan Dasar Masyarakat ( BOK ).
b. Berita Acara Negosiasi ( Bila ada ): -
c. Surat Pesanan ( SP ) : /PKM-AB/BOK/I/2019
Tanggal 2 Januari 2019
d. Keputusan Kepala Puskesmas Perawatan Air Bintunan : Tahun 2019
Tentang standar harga satuan regional, Pemerintah Kabupaten Bengkulu Utara Tahun Anggaran
2019.
2. Atas Dasar tersebut, pada nomor 1, bersama ini hasil proses pengadaan langsung pekerjaan tersebut
atas nama :
Nama Perusahaan : Catering LARISSA
Nama Pimpinan : Anik Yuliani
Alamat Perusahaan : Desa Giri Mulya Kecamatan Giri Mulya Bengkulu Utara
3. Rincian Barang dimaksud :
No Uraian Volume Harga Barang Jumlah ( Rp )
( Rp )
1 Nasi Putih, Ayam Goreng, 60 porsi 30.000,- 1.800.000,-
Sambal, Lalapan, Pisang buah,
Air Mineral Gelas

Jumlah 1.800.000,-

Harga Total termasuk Pajak dll.

4. Selanjutnya Pejabatan pengadaan barang / Jasa sekaligus menetapkan hasil pengadaan langsung paket
pekerjaan dimaksud dan disampaikan kepada pengguna anggaran.

Demikian Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung ini dibuat dalam rangkap secukupnya dan untuk
dipergunakan sebagai mestinya.

Giri Mulya, 2 Januari 2019

Pejabat Pengadaan barang / Jasa

Anik Yuliani
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA
PUSKESMAS PERAWATAN AIR BINTUNAN
Jalan Raya Giri Mulya Kecamatan Giri Mulya Bengkulu Utara
GIRI MULYA 38655

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN ( BASTHP )

No : /PKM-AB/BOK/I/2019

Pada hari ini Senin tanggal dua bulan Januari tahun dua ribu sembilan belas, kami yang bertanda tangan di
bawah ini :
1. N a m a : Anik Yuliani
2. Jabatan : Pimpinan Catring LARISSA
3. Alamat : Desa Giri Mulya Kecamatan Giri Mulya Kabupaten Bengkulu Utara.
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

1. N a m a : Sri Sulastri, Amd, Rad

2. Jabatan : Pejabat penerima Hasil Pekerjaan pada Puskesmas Perawatan Air Bintunan
Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Utara Tahun Anggaran 2019.
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Menyatakan Bahwa :
1. PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dan selanjutnya ;
2. PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA berupa barang sebagai mana tertuang pada Surat
Pesanan ( SP ) : /PKM-AB/BOK/I/2019, dengan rincian barang sebagai berikut :
No Nama barang Volume Cheklist Keterangan
Ada Tidak Ada
1 Nasi Putih, Ayam Goreng, 60 porsi √ Barang dimaksud telah kami
Sambal, Lalapan, Pisang terima dalam keadaan baik
buah, Air Mineral Gelas dan cukup, sesuai dengan
surat Pesanan ( SP ) barang

Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap secukupnya dan untuk
dipergunakan sebagai mestinya.

Giri Mulya, 2 Januari 2019

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Catering LARISSA Pejabat Penerima Hasil pekerjaan

Anik Yuliani Sri Sulastri, Amd, Rad

Nip : 19840102 200804 2 001

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Perawatan Air Bintunan

drg. Tamani Br. Purba

Nip : 19620404 199203 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA
PUSKESMAS PERAWATAN AIR BINTUNAN
Jalan Raya Giri Mulya Kecamatan Giri Mulya Bengkulu Utara
GIRI MULYA 38655

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No : /PKM-AB/BOK/I/2019

Pada hari ini Senin tanggal dua bulan Januari tahun dua ribu sembilan belas, kami yang bertanda tangan di
bawah ini, bertempat tinggal di Puskesmas Perawatan Air Bintunan Kecamatan Giri Mulya Kabupaten
Bengkulu Utara :
Nama : Sri Sulastri, Amd, Rad
Nip : 19840102 200804 2 001
Pangkat/Gol : Penata Muda III/a
Jabatan : Penerima Hasil Pekerjaan pada Puskesmas Perawatan Air Bintunan
Kabupaten Bengkulu Utara Tahun Anggaran 2019
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : drg. Tamani Br. Purba

Nip : 19620404 199203 2 005
Pangkat, Gol : Pembina Utama Muda IV/c
Jabatan : Kepala Puskesmas Perawatan Air Bintunan Dinas Kesehatan Kabupaten
Bengkulu Utara.
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA barang – barang sebagai berikut :

Jumlah Cheklist
No Nama Barang Volume Harga
Ada Tidak Keterangan
( Rp )
Ada
1 Nasi Putih, Ayam 60 porsi 30.000,- 1.800.000,- √ Barang
Goreng, Sambal, tersebut telah
Lalapan, Pisang buah, kami terima
Air Mineral Gelas dalam
keadaan baik
dan cukup

Demikianlah Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Yang Menyerahkan Yang Menerima

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

drg. Tamani Br. Purba Sri Sulastri, Amd, Rad

Nip : 19620404 199203 2 005 Nip : 19840102 200804 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA
PUSKESMAS PERAWATAN AIR BINTUNAN
Jalan Raya Giri Mulya Kecamatan Giri Mulya Bengkulu Utara
GIRI MULYA 38655

SURAT PESANAN ( SP )
No : /PKM-AB/BOK/V/2019
Pekerjaan : Belanja bahan material

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : drg. Tamani Br. Purba
2. Jabatan : Kepala Puskesmas Air Bintunan
3. Alamat : Desa Wono Harjo Kecamatan Giri Mulya Bengkulu Utara.
Selanjutnya disebut sebagai Pengguna Anggaran.

1. N a m a : Novrizal
2. Jabatan : Pimpinan Apotek
3. Alamat : Argamakmur
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia.
Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan – ketentuan sebagai berikut :
1. Rincian Barang :

No Jenis barang Kwantitas Harga Satuan ( Rp ) Total harga ( Rp )

1 Stik GDS 4 Kotak 125.000 500.000
2 Stik Asam urat 4 Kotak 125.000 500.000

Jumlah 1.000.000

2. Tanggal barang diterima paling lambat tanggal :18 mei 2019

3. Dibebankan kepada :
4. Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.51.5.2.2.11.04
5. Pembayaran akan dibatalkan apabila barang tersebut tidak sesuai dengan pesanan ( SP )
6. Pembayaran akan dilakukan setelah barang diterima dengan jumlah yang cukup dan dalam keadaan baik.
7. Pesanan / Order akan dibatalkan apabila pada tanggal yang ditentukan melewati batas waktu yang
ditentukan.
8. Alamat pengirim barang pada Puskesmas Perawatan Air Bintunan Kecamatan Giri Mulya Bengkulu Utara.

Giri Mulya16 mei 2019,

Menerima dan Menyetujui : Pengguna Anggaran
Pimpinan Apotek

Novrizal drg. Tamani Br. Purba

Nip : 19620404 199203 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA
PUSKESMAS PERAWATAN AIR BINTUNAN
Jalan Raya Giri Mulya Kecamatan Giri Mulya Bengkulu Utara
GIRI MULYA 38655

BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG ( BAHPL )

No : /PKM-AB/BOK/V/2019

Kagiatan : Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Dasar Masyarakat BOK

Pekerjaan : Belanja Makanan dan Minuman
Sumber Dana : APBD Kabupaten Bengkulu Utara
Tahun Anggaran : 2019

Pada hari ini Sabtu tanggal delapan belas bulan mei tahun dua ribu sembilan belas ( 18 mei 2019 ) Pejabat
Pengadaan Barang dan Jasa Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Utara, bertempat di Desa Giri Mulya
Kecamatan Giri Mulya Kabupaten Bengkulu Utara, memutuskan hasil proses pengadaan langsung paket
pekerjaan tersebut sebagai berikut :
1. Berdasarkan hal – hal sebagai berikut :
a. Hasil Survey Barang : Belanja Bahan Material Puskesmas
Perawatan Air Bintunan Kegiatan Penyelengggaraan
Pelayanan Kesehatan Dasar Masyarakat ( BOK ).
b. Berita Acara Negosiasi ( Bila ada ): -
c. Surat Pesanan ( SP ) : /PKM-AB/BOK/V/2019
Tanggal 16 mei 2019
d. Keputusan Kepala Puskesmas Perawatan Air Bintunan : Tahun 2019
Tentang standar harga satuan regional, Pemerintah Kabupaten Bengkulu Utara Tahun Anggaran
2019.
e. Atas Dasar tersebut, pada nomor 1, bersama ini hasil proses pengadaan langsung pekerjaan
tersebut atas nama :
Nama Perusahaan : Apotek Xantin
Nama Pimpinan : Novrizal
Alamat Perusahaan : Argamakmur
2. Rincian Barang dimaksud :
No Uraian Volume Harga Barang Jumlah ( Rp )
( Rp )
1 Stik GDS 4 Kotak 125.000 500.000
2 Stik Asam urat 4 kotak 125.000 500.000

Jumlah 1.000.000

Harga Total termasuk Pajak dll.

3. Selanjutnya Pejabatan pengadaan barang / Jasa sekaligus menetapkan hasil pengadaan langsung paket
pekerjaan dimaksud dan disampaikan kepada pengguna anggaran.

Demikian Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung ini dibuat dalam rangkap secukupnya dan untuk
dipergunakan sebagai mestinya.

Giri Mulya, 18 mei 2019

Pejabat Pengadaan Barang / Jasa

Purwanto.SKM
Nip:197603041995021001
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA
PUSKESMAS PERAWATAN AIR BINTUNAN
Jalan Raya Giri Mulya Kecamatan Giri Mulya Bengkulu Utara
GIRI MULYA 38655

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN ( BASTHP )

No : /PKM-AB/BOK/V/2019

Pada hari ini sabtu tanggal delapan belas bulan mei tahun dua ribu sembilan belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
1. N a m a : Novrizal
2. Jabatan : Pimpinan Apotek
3. Alamat :Arga makmur
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

1. N a m a : Sri Sulastri, Amd, Rad

3. Jabatan : Pejabat penerima Hasil Pekerjaan pada Puskesmas Perawatan Air Bintunan
Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Utara Tahun Anggaran 2019.
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Menyatakan Bahwa :
3. PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dan selanjutnya ;
4. PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA berupa barang sebagai mana tertuang pada Surat
Pesanan ( SP ) : /PKM-AB/BOK/V/2019, dengan rincian barang sebagai berikut :
No Nama barang Volume Cheklist Keterangan
Ada Tidak Ada
1 Stik GDS 4 Kotak √ Barang dimaksud telah kami
2 Stik Asam urat 4 kotak terima dalam keadaan baik
dan cukup, sesuai dengan
surat Pesanan ( SP ) barang

Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap secukupnya dan untuk
dipergunakan sebagai mestinya.

Giri Mulya, 18 mei 2019

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Apotek xantin Pejabat Penerima Hasil pekerjaan

Novrizal Sri Sulastri, Amd, Rad

Nip : 19840102 200804 2 001

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Perawatan Air Bintunan

drg. Tamani Br. Purba

Nip : 19620404 199203 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA
PUSKESMAS PERAWATAN AIR BINTUNAN
Jalan Raya Giri Mulya Kecamatan Giri Mulya Bengkulu Utara
GIRI MULYA 38655

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No : /PKM-AB/BOK/I/2019

Pada hari ini Senin tanggal dua bulan Januari tahun dua ribu sembilan belas, kami yang bertanda tangan di
bawah ini, bertempat tinggal di Puskesmas Perawatan Air Bintunan Kecamatan Giri Mulya Kabupaten
Bengkulu Utara :
Nama : Sri Sulastri, Amd, Rad
Nip : 19840102 200804 2 001
Pangkat/Gol : Penata Muda III/a
Jabatan : Penerima Hasil Pekerjaan pada Puskesmas Perawatan Air Bintunan
Kabupaten Bengkulu Utara Tahun Anggaran 2019
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama : drg. Tamani Br. Purba
Nip : 19620404 199203 2 005
Pangkat, Gol : Pembina Utama Muda IV/c
Jabatan : Kepala Puskesmas Perawatan Air Bintunan Dinas Kesehatan Kabupaten
Bengkulu Utara.
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA barang – barang sebagai berikut :

Jumlah Cheklist
No Nama Barang Volume Harga
Ada Tidak Keterangan
( Rp )
Ada
1 Kue Bolu Gulung, 60 porsi 10000 600.000,- √ Barang
Bakwan, Tahu tersebut telah
Goreng, Air Aqua kami terima
Gelas dalam
keadaan baik
dan cukup

Demikianlah Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Yang Menyerahkan Yang Menerima

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

drg. Tamani Br. Purba Sri Sulastri, Amd, Rad

Nip : 19620404 199203 2 005 Nip : 19840102 200804 2 001