BLANGKO STATUS PASIEN MUSCULOSKELETAL

A. IDENTITAS

Nama : Jenis kelamin : Umur :

Alamat : Agama :

Pekerjaan : Berat badan : Tinggi badan:

B. ANAMNESIS

Diberikan oleh* : Tanggal : Jam : Tempat :

*anamnesis diberikan oleh pasien sendiri / keluarganya

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat trauma Ada Tidak
Fracture terbuka/tertutup/patologis, dislokasi, dll?
Nyeri tulang Ada Tidak
Kalo ada tulang mana yang sakit.
Nyeri sendi Ada Tidak
Kalo ada sendi mana yang sakit.
Nyeri sendi saat aktivitas? Berkurang dengan istirahat? Ada Tidak
Kalo ada nyerinya seperti apa
Nyeri sendi menetap sepanjang hari? Ya Tidak
Kalo ada nyerinya seperti apa
Keluhan sendi sudah lama (wear and tear), weight-bearing joints deformity Ya Tidak
Kalo ada nyerinya seperti apa
Demam Ada Tidak
Kalo ada tenberapa lama.
Berapa suhuyang anda ukur
Kaku sendi (morning stiffness) > 1 jam Ada Tidak
Kalo ada mengarah ke gejala apa?
Kaku sendi minimal (minimal morning stiffness) < 20 menit Ada Tidak
Kalo ada mengarah ke gejala apa?
Poliathritis (sedikitnya 3 sendi terlibat) Ada Tidak
Kalo ada sendi apa saja?
Kelainan sendi simetris Ada Tidak
Kalo ada sendi apa saja?
Pembesaran tulang dan sendi Ada Tidak
Ingat! Pembesaran ini bukan inflamasi, tetapi apa?
Rheumatoid nodule Ada Tidak
Kalo ada di mana
Abnormal sendi distal interphalanx (DIP) Ada Tidak
Heberden’s nodes
Abnormal sendi metacarpophalax (MCP) Ada Tidak

Abnormal sendi proximal interphalanx (PIP) Ada Tidak

Bouchard’s nodes
Abnormal sendi weigth bearing Ada Tidak
Sendi coxae/ lutut/ vertebrae (lumbal)
Deformitas leher angsa (swan neck deformity) Ada Tidak
Dicirikan adanya hiperekstensi PIP dan kontraktur flexi sendi DIP

1
Boutonniere deformity Ada Tidak
Dicirikan adanya hiperekstensi DIP dan flexi sendi PIP
Nyeri dan bengkak pada jempol tangan/kaki/midfoot/ankle/lutut Ada Tidak
Kalo ada mengarah ke penyakit apa
Pernah cek asam urat Ya Tidak
Kapan dan berapa hasilnya?.
Pernah berobat sebelumnya? Ya Tidak
Kalau ya didiagnosis apaoleh dokter dan mendapat obat apa
Pernah Foto rontgen sebelumnya? Ya Tidak
Kalau ya lihat cara analisis hasil foto rontgen.
Pernah cek laboratorium Ya Tidak
Kalau ya hasil apa saja yang positif mendukung?

C. PEMERIKSAAN FISIK

I. Status Generalis
Kondisi Umum : Kesadaran : Status Gizi : Status antropometri :

Tekanan darah : Nadi : Respirasi : Temperatur :

II. Status Lokalis

Regio :

Inspectio (look) :
Bengkak Ada Tidak
Kemerahan (eritema) Ada Tidak
Kemerahan (eritema) Ada Tidak
…………………………………………………………………………………… Ada Tidak
…………………………………………………………………………………… Ada Tidak

Palpatio (feel) :
Nyeri tekan Ada Tidak
Krepitasi Ada Tidak
Massa/benjolan Ada Tidak
…………………………………………………………………………………… Ada Tidak
…………………………………………………………………………………… Ada Tidak

Gerakan (move):
Limitasi gerak Ada Tidak
Nyeri saat gerakan aktif dan pasif Ada Tidak
…………………………………………………………………………………… Ada Tidak
…………………………………………………………………………………… Ada Tidak

2
Skema Status Lokalis :

KETERANGAN