BANTUAN DANA STIMULAN

RUMAH DAMPAK GEMPA

Saya yang bertanda tangan di bawah dengan ini membenarkan bahwa saya
memang benar menerima bantuan dana dengan nominal Rp. 10.000.000 ( Sepuluh
Juta Rupiah ), dan adapun ketentuan itu yang kami terima berbentuk barang dan Uang
untuk jasa ( Ongkos Tukang ), sesuai pesanan kebutuhan saya dengan jumlah rincian
belanja sebagai berikut:

 Barang :Rp. 7.800.000,-

 Biaya ATK :Rp. 200.000,-
 Ongkos Tukang :Rp. 2.000.000,-

Jumlah Keseluruhan :Rp. 10.000.000,-

Terbilang : ( Sepuluh Juta Rupiah )

Demikian Surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Yang membuat Pernyataan

Ketua Pokmas

(_________________) (_________________ )