FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama :

No. KTP/NIK :

Tempat / Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :
Kebangsaan :
Alamat Rumah :
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :

Kualifikasi/Pendidikan

b. Data Pekerjaan Sekarang

:
Perusahaan/Lembaga
:
Jabatan
Alamat kantor :
Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Judul Skema : KKNI level II pada kompetensi keahlian Kimia Industri
Nomor :
Jenis Standar (SKKNI/Standar
No. Kode Unit Judul Unit Internasional/Standar Khusus)

1. KIM.KH01.001.01 Mengikuti Prosedur Keselamatan Kesehatan SKKNI

Kerja
2. C.201100.007.01 Menghitung Neraca Bahan/Massa
3. C.201100.013.01 Mengoperasikan peralatan Heat
Exchanger (HE)

1
4. C.201100.019.01 Mengoperasikan Peralatan Ekstraksi
5. C.201100.020.01 Mengoperasikan Peralatan Destilasi

Bagian 3a : Bukti Kelengkapan Pemohon

Ada *)
No. Persyaratan dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1 Peserta didik pada SMK kompetensi keahlian Kimia Industri
yang telah menyelesaikan seluruh mata pelajaran
2 Telah memiliki sertifikat atau surat keterangan telah
melaksanakan Praktek Kerja Industri
3 Memiliki nilai rapot pada kompetensi terkait

Bagian 3b

Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan/Pengalaman Kerja/Pengalaman Lampiran Bukti

No.
Hidup Ada Tidak ada
1
2
3

Rekomendasi oleh LSP : Pemohon :

Diterima/Tidak Diterima *) sebagai Asesi Nama

Tanggal

Tanda tangan

Catatan : Administrasi :
Nama
Tanggal

Tanda tangan/
Tanggal