PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTPUSKESMAS PISANGAN
Jalan Hijau Lestari VII Komplek Perumahan Pondok Hijau Kelurahan Pisangan
Kecamatan Ciputat Timur Kota Tangerang Selatan Telepon 021-22740820
Email:pkmpisangan@yahoo.com KodePos 15419

INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ....................................................................................................................

Umur / Kelamin : ....................................................................................................................

Alamat : ....................................................................................................................

No. Identitas / KTP : ....................................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :

PERSETUJUAN / PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa ........................................................................................

Terhadap diri saya sendiri / isteri / suami / anak / ayah / ibu saya, dengan

Nama : ....................................................................................................................

Umur / Kelamin : ....................................................................................................................

Alamat : ....................................................................................................................

No. Identitas / KTP : ....................................................................................................................

Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya tanpa paksaan bahwa saya :

a. Telah diberikan informasi dan penjelasan akan bahaya resiko serta kemungkinan-
kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis tersebut.
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan oleh Dokter /
Perawat / Bidan.
c. Jika dikemudian hari terjadi hal-hal yang tidak diinginkan saya tidak akan menuntut pihak
Puskesmas.

..............................., .....................................

Dokter / Perawat / Bidan Yang membuat pernyataan

........................................ ...................................................

Saksi dari Puskesmas Saksi dari Keluarga Pasien

........................................ ...................................................
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTPUSKESMAS PISANGAN
Jalan Hijau Lestari VII Komplek Perumahan Pondok Hijau Kelurahan Pisangan
Kecamatan Ciputat Timur Kota Tangerang Selatan Telepon 021-22740820
Email:pkmpisangan@yahoo.com KodePos 15419

FORMAT STERILISASI ALAT MEDIS

Ruangan:

No. Hari/Tanggal Jam Nama Barang Paraf Petugas

Kepala UPT Puskesmas Pisangan

Enting Susilawati
Pembina IV/A
NIP. 196506041985012001
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTPUSKESMAS PISANGAN
Jalan Hijau Lestari VII Komplek Perumahan Pondok Hijau Kelurahan Pisangan
Kecamatan Ciputat Timur Kota Tangerang Selatan Telepon 021-22740820
Email:pkmpisangan@yahoo.com KodePos 15419