RENCANA PELAYANAN Pas Foto

3x4
Masalah Tujuan Sasaran

IDENTITAS PENERIMA MANFAAT

1. Nama : .................................................................................
2. Jenis Kelamin : .................................................................................
3. Umur : .................................................................................
4. Alamat : .................................................................................
- Desa/Kelurahan : .................................................................................
- Kecamatan : .................................................................................
- Kabupaten : Lombok Barat
- Provinsi : Nusa Tenggara Barat

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB KELUARGA

1. Nama : .................................................................................
2. Hub. Keluarga : .................................................................................
3. Pekerjaan : .................................................................................
4. Alamat : .................................................................................
- Desa/Kelurahan : .................................................................................
- Kecamatan : .................................................................................
- Kabupaten : Lombok Barat
- Provinsi : Nusa Tenggara Barat

Penanggung Jawab
Ketua YKSPP Al-Mubarok Ketua LKS LU Al-Mubarok

HJ. NURUL AINI, S.Pd.I MUHARAR HASBI, S.Pd.

 JADWAL /KUNJUNGAN

Kunjungan Hari/Tanggal Pelayanan Pendampingan Frekuensi Tanggal

Pendamping

...........................................
 JADWAL KUNJUNGAN

Kunjungan Hari/Tanggal Catatan Kunjungan

 RENCANA PELAYANAN KUNJUNGAN

Masalah Tujuan Sasaran Catatan Kunjungan

/KUNJUNGAN

Pelayanan Pendampingan Frekuensi Tanggal

Pendamping

............................................
 BUKU
KUNJUNGAN LANJUT USIA
LKS-LU AL-MUBAROK

OLEH :
Pendamping

..................................................................

Jl. Kali babak RT.08 Banyumulek Barat Desa Banyumulek

Kecamatan Kediri Kabupaten Lombok Barat
Nusa Tenggara Barat