Remediation Payment Claim Application Form

FOR APPLICANTS WHO ARE FORMER EMPLOYEES OF SDP

Formulir Permohonan Klaim Pembayaran Remediasi

BAGI PEMOHON YANG MERUPAKAN MANTAN KARYAWAN SDP

[INDONESIA]

SDP Remediation Payment: Background / Pembayaran Remediasi SDP: Latar Belakang

Sime Darby Plantation Berhad (SDP or the Company) is committed to ethical recruitment practices in
order to ensure that its workers are free from forced labour and exploitative practices. As part of this
commitment, SDP has put in place a ‘Migrant Worker Responsible Recruitment Policy’. This policy seeks
to ensure that migrant workers do not need to pay any recruitment fees in order to secure employment
with SDP and that all recruitment related costs are borne fully by SDP.

Sime Darby Plantation Berhad (SDP atau Perusahaan) berkomitmen pada praktik rekrutmen yang etis
(ethical recruitment) untuk memastikan bahwa pekerjanya terbebas dari kerja paksa dan praktik
eksploitatif. Sebagai bagian dari komitmen ini, SDP telah menerapkan ‘Kebijakan Rekrutmen yang
Bertanggung Jawab bagi Pekerja Migran’. Kebijakan ini berusahan untuk memastikan bahwa pekerja
migran tidak perlu membayar biaya perekrutan untuk mendapatkan pekerjaan dengan SDP dan bahwa
semua biaya terkait perekrutan ditanggung sepenuhnya oleh SDP.

However, SDP recently became aware of reports by ethical recruitment experts which found that many
foreign workers in various sectors in Malaysia paid recruitment fees and other related costs to agencies,
unlicensed brokers, middlemen, or other third parties during their recruitment journey.

Namun, SDP baru-baru ini mengetahui adanya laporan dari pakar rekrutmen secara etis, yang
menemukan bahwa banyak tenaga kerja asing di berbagai sektor di Malaysia membayar biaya
perekrutan dan biaya terkait lainnya kepada agensi, broker yang tidak memiliki lisensi, perantara, atau
pihak ketiga dalamproses rekrutmen mereka.

SDP prohibits recruiting agents and other third parties from charging our workers any fees to work at
SDP. In light of these expert reports, SDP has decided that it will be reimbursing eligible former foreign
employees from Indonesia with a voluntary one-off lump sum payment (the Remediation Payment).

SDP melarang agen perekrut dan pihak ketiga lainnya untuk membebankan biaya apapun kepada
pekerja kami untuk dapat bekerja di SDP. Sehubungan dengan laporan ahli tersebut, SDP telah
memutuskan akan membayar kembali biaya perekrutan dan biaya terkait lainnya tersebut kepada
mantan tenaga kerja asing dari Indonesia yang memenuhi syarat, dengan pembayaran secara
sekaligus (Pembayaran Remediasi).

Only former foreign employees of Indonesia who were employed with SDP on or after 1 November 2018
are eligible for the Remediation Payment.

Dan hanya berlaku untuk tenaga kerja asing dari Indonesia yang bekerja dengan SDP sampai dengan
1 November 2018 yang memenuhi syarat Pembayaran Remediasi.

Application Instructions / Petunjuk Permohonan Klaim

1
ASIA-#606977627-v3
Please fill in this Remediation Payment claim application form for Indonesia if you are a former employee
from Indonesia who was employed with SDP on or after 1 November 2018 and are applying to be
considered for the Remediation Payment on your own behalf.

Silahkan isi formulir permohonan klaim Pembayaran Remediasi untuk Indonesia jika Anda adalah
pekerja dari Indonesia yang bekerja dengan SDP sampai dengan 1 November 2018 atau setelahnya
dan sedang mengajukan atas nama Anda sendiri untuk dipertimbangkan memperoleh Pembayaran
Remediasi.

Please email the completed claim application form and attach the requested supporting documents to:
sdp.helpline@lawghp.com , with email subject head “SD Plantation Remediation Payment Claim
Application – Indonesia – [Insert Your Name]”.

Silahkan email formulir permohonan klaim yang telah diisi dan lampirkan dokumen pendukung yang
diminta ke: sdp.helpline@lawghp.com, dengan judul subjek email “Permohonan Klaim Pembayaran
Remediasi SD Plantation – Indonesia – [Masukkan Nama Anda]”.

This application shall be submitted within two (2) months from the date of SDP’s advertisement in
Kompas Daily on [7 March 2022], at the latest, by 6 May 2022. SDP reserves the right to reject any
application submitted after 6 May 2022.

Permohonan ini harus diserahkan dalam waktu 2 (dua) bulan sejak tanggal iklan SDP di Harian Kompas
pada 7 March 2022, yaitu selambat-lambatnya pada tanggal 6 Mei 2022. SDP berhak menolak
permohonan yang diserahkan setelah tanggal 6 Mei 2022.

Application Process / Proses Permohonan

Your application for the Remediation Payment will be considered by SDP upon receipt of all necessary
information and documents to determine your eligibility for the claim. Guido Hidayanto and Partners
(GHP) may contact you to request further information and/or documents, if necessary.

Permohonan untuk Pembayaran Remediasi Anda akan dipertimbangkan oleh SDP setelah menerima
semua informasi dan dokumen yang diperlukan untuk menentukan apakah Anda memenuhi syarat
untuk memperoleh klaim. Jika perlu, Guido Hidayanto & Partners (GHP) dapat menghubungi Anda
untuk meminta informasi dan/atau dokumen lebih lanjut.

Please note that you will need to be interviewed by SDP appointed lawyers at GHP, and potentially with
members of SDP, to verify the documents provided and your identity before any payment can be made
to you.

Harap dicatat bahwa Anda perlu untuk diwawancarai oleh pengacara yang ditunjuk SDP yaitu GHP,
dan kemungkinan dengan anggota SDP, untuk memverifikasi dokumen yang diberikan dan identitas
Anda sebelum pembayaran dapat dilakukan kepada Anda.

If you have any questions about this process, you may contact GHP at 02150111200 (from 9.00 a.m. to
17.00 pm, Western Indonesia Time) or at sdp.helpline@lawghp.com.

Jika Anda memiliki pertanyaan terkait proses ini, Anda dapat menghubungi GHP di 02150111200 (Jam
Kerja 9.00 s/d 17.00)] atau pada sdp.helpline@lawghp.com.

2
ASIA-#606977627-v3
1 Personal Particulars Of Applicant (who is the former employee of SDP) /
Data Pribadi Pemohon (yang merupakan mantan karyawan SDP)
Please provide all details that are relevant and applicable.

Harap berikan seluruh detail yang relevan dan berlaku.

(a) Full Name (as per :

national ID card /
SUHAIMI
passport) – please
underline surname /
family name / father’s
name

Nama Lengkap
(sesuai KTP/Paspor) –
mohon garis bawahi
nama keluarga/ nama
ayah

(b) Gender (Male / : Laki-Laki

Female)

Jenis Kelamin (Laki-

laki/ Perempuan)

(c) Date of Birth : 6 DESEMBER 1994

Tanggal Lahir

(d) Place of Birth : Banyumulek

Tempat Kelahiran

(e) Marital Status (single / : Belum Kawin

married / divorced /
widowed)

Status Perkawinan
(belum kawin/ kawin/
cera/ janda/ duda)

(f) Passport Number : AT746369

(current – if
applicable)

Nomor Paspor (saat

ini – jika ada)

(g) Passport number : AT746369

(expired – used while

3
ASIA-#606977627-v3
 under employment
with SDP)

Nomor paspor
(kadaluwarsa –
digunakan saat
bekerja dengan SDP)

(h) Citizenship / National : Place of Date of

5201020612940001 26 OKTOBER 2012
ID Number issue: issue:
Kewarganegaraan/ Tempat Tanggal
Nomor Kartu Tanda diterbitkan diterbitkan
Penduduk (KTP) DUKCAPIL Lombok Barat
(i) Health Social Security :
Number (if applicable)

Nomor BPJS
Kesehatan (jika ada)

(j) Family Card Number :

(if applicable) 5201020503081575

Nomor Kartu Keluarga

(jika ada)

2 Contact Information of Applicant / Informasi Kontak dari Pemohon

It is important that you provide up-to-date information so that GHP can contact you if necessary
to obtain further information and/or documents, or to make arrangements with you.

Penting bagi Anda untuk memeberikan informasi terkini sehingga GHP dapat menghubungi Anda
jika perlu untuk mendapatkan informasi dan/atau dokumen lebih lanjut, atau untuk membuat
perjanjian dengan Anda.

(a) Telephone number : 083865099811

(Home)

Nomor Telepon
(Rumah)

(b) Telephone number : 083865099811

(Mobile)

Nomor Handphone

(c) Permanent address : Dasan Tawar

Alamat tetap

(d) Temporary address (if :

applicable)

4
ASIA-#606977627-v3
 Alamat sementara (jika
ada)

(e) Email address : jumatulhasanah311290@gmail.com

Alamat Email

(f) Name of emergency / : MUSLIHIN

secondary contact
person

Nama kontak darurat/

kontak sekunder

(g) Telephone number of : 081772875990

emergency /
secondary contact
person

Nomor telepon
darurat/ kontak
sekunder

3 Details of Applicant’s employment with SDP / Rincian pekerjaan Pemohon

dengan SDP
Please provide details of your employment with SDP. This is critical. The greater the extent that
you are able to provide such information, the easier it will be for SDP to verify your identity and
validate your eligibility for a Remediation Payment.

Harap berikan rincian pekerjaan Anda dengan SDP. Hal ini sangat penting. Semakin Anda dapat
memberikan informasi tersebut secara rinci, semakin mudah bagi SDP untuk memverifikasi
identitas Anda dan memvalidasi apakah Anda memenuhi syarat untuk menerima Pembayaran
Remediasi.

(a) SDP Employee ID : PE1719724

number

Nomor ID Karyawan
SDP

(b) Designation / Title : Pemanen

Penunjukkan/ Jabatan

(c) Location of : Sime Darby Plantation

employment (i.e., SDP Lanadron
site)

Lokasi pekerjaan
(situs SDP)

5
ASIA-#606977627-v3
 (d) Date of appointment : 8 September 2016
with SDP

Tanggal pengangkatan
dengan SDP

(e) Date of termination of :

employment with SDP
31 Agustus 3
Tanggal pemutusan
hubungan kerja
dengan SDP

(f) Reason for termination : Pulang kampung

of employment (e.g.,
end of contract, injury,
untuk menikah
etc.)

Alasan pemutusan
hubungan kerja
(misalnya, kontrak
berakhir, cedera, dsb.)

(g) Last drawn salary with : Rm1900

SDP (MYR)

Gaji terkahir yang

diterima dari SDP SDP
(Ringgit Malaysia)

(h) Name of former : Ncik ZAINAL

supervisor and period
of supervision

Nama mantan
pengawas dan masa
pengawasan

(i) Name of emergency :

contact provided to
SDP

Nama kontak darurat

yang diberikan kepada
SDP

4 Banking Account Information of Applicant / Informasi Rekening Bank

Pemohon
SDP will need to obtain your bank account details in order to remit the Remediation Payment to
you. The bank account must be in your name. SDP will not be able to remit funds to a bank
account that is not in your name.

6
ASIA-#606977627-v3
 SDP perlu mendapatkan detail rekening bank Anda untuk mengirimkan Pembayaran Remediasi
kepada Anda. Rekening bank harus atas nama Anda. SDP tidak akan dapat mengirimkan dana
ke rekening bank yang bukan atas nama Anda.

1. Name of Bank : MANDIRI

Nama Bank

2. Branch : Lombok KEDIRI

Cabang

3. Account name : SUHAIMI

Nama Penerima

4. Account number : 161-00-0979203-2

Nomor Rekening

5. SWIFT code :

5 Supporting Documents / Dokumen Pendukung

5.1 Please provide the following supporting documents to support your application (where available /
applicable):

Harap berikan dokumen pendukung berikut untuk mendukung permohonan Anda (jika
tersedia/berlaku):

(a) a copy of your current passport / Salinan paspor Anda saat ini

(b) a copy of your expired passport (used while under employment with SDP) / Salinan paspor
Anda yang telah kadaluwarsa (digunakan saat bekerja dengan SDP)

(c) a copy of your national ID card / Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Anda

(d) a copy of your birth certificate / Salinan akta kelahiran Anda

(e) a copy of your family card / Salinan kartu keluarga Anda (jika ada)

(f) a copy of your health / social security card / Salinan Kartu BPJS Kesehatan Anda

(g) a recent passport photograph of yourself / Pas foto terbaru diri Anda

(h) a copy of your bank passbook or letter of confirmation from your bank confirming the bank
details provided (dated no later than one month prior to the submission of this application)
or other confirmation from the bank

7
ASIA-#606977627-v3
 Salinan buku rekening Anda atau surat konfirmasi dari bank Anda yang
mengkonfirmasikan rincian bank yang diberikan (tertanggal selambat-lambatnya satu
bulan sebelum penyerahan permohonan ini) atau bentuk konfirmasi lainnya dari bank

(i) a copy of your letter of employment with SDP / Salinan surat keterangan kerja/perjanjian
kerja Anda dengan SDP

(j) a copy of your SDP employee ID card / Salinan Kartu ID Anda sebagai Karyawan SDP

(k) a copy of your SDP salary slip / Salinan slip gaji Anda dari SDP

6 Personal Data / Data Pribadi

6.1 In order for SDP to process and consider your eligibility for the Remediation Payment, GHP and
SDP will need to collect and process personal data relating to you for such purposes connected
with SDP’s Remediation Payment exercise. This may include transferring your personal data out
of Indonesia to SDP entities outside Indonesia and vice versa and/or sharing your personal data
with third parties, such as SDP’s lawyers, external auditors and consultants.

Agar SDP dapat memproses dan mempertimbangkan bahwa Anda telah memenuhi syarat untuk
menerima Pembayaran Remediasi, GHP dan SDP perlu untuk mengumpulkan dan memproses
data pribadi Anda untuk tujuan verifikasi yang terkait dengan pelaksanaan Pembayaran
Remediasi SDP termasuk namun tidak terbatas untuk mentransfer data pribadi Anda dari
Indonesia ke entitas SDP di luar Indonesia dan sebaliknya dan/atau membagikan data pribadi
Anda ke pihak ketiga, seperti pengacara SDP, auditor eksternal, dan konsultan.

6.2 Your personal data will be processed by SDP and GHP in accordance with applicable data
protection laws and in accordance with SDP’s data privacy notice, which is available here:
https://simedarbyplantation.com/personal-data-protection-act-2010-notice/.

Data pribadi Anda akan diproses oleh SDP dan GHP sesuai dengan hukum perlindungan data
yang berlaku dan sesuai dengan pemberitahuan data privasi SDP, yang tersedia di:
https://simedarbyplantation.com/personal-data-protection-act-2010-notice/.

6.3 By submitting this application, you hereby consent to GHP and SDP’s collection, use, disclosure
and transfer of your personal data for such purposes described above.

Dengan menyerahkan dan menandatangani permohonan ini, Anda dengan ini menyetujui
pengumpulan, penggunaan, pengungkapan, dan transfer dari data pribadi Anda oleh GHP dan
SDP untuk tujuan yang telah dijelaskan di atas.

7 Acknowledgements by Applicant / Pernyataan dari Pemohon

7.1 By submitting this claim application, I hereby agree and acknowledge that:

Dengan menyerahkan permohonan klaim ini, maka Saya menyetujui dan menyatakan bahwa:

• SDP has the sole discretion to decide on my eligibility for the Remediation Payment;

SDP memiliki kebijakan sepihak untuk menentukan apakah saya memenuhi syarat untuk
menerima Pembayaran Remediasi;

8
ASIA-#606977627-v3
 • SDP’s decision on my eligibility for the Remediation Payment is final and may not be challenged
or appealed;

Keputusan SDP mengenai dipenuhinya syarat guna Pembayaran Remediasi adalah final dan
tidak dapat diganggu gugat atau diajukan banding;

• SDP does not need to provide any reasons accepting or denying my eligibility for the
Remediation Payment;

SDP tidak perlu memberikan alasan apapun kepada saya dalam hal menerima atau menolak
dipenuhinya syarat untuk menerima Pembayaran Remediasi;

• the submission of this claim application, and/or any subsequent payment by SDP in connection
with this application, does not grant me additional rights against SDP or otherwise affect any
rights I may have; and

Pengajuan permohonan klaim ini, dan/atau pembayaran selanjutnya dari SDP sehubungan
dengan permohona ini, tidak memberikan saya hak tambahan terhadap SDP atau
mempengaruhi hak apapun yang mungkin saya miliki; dan

• the information and documents I am providing are, to the best of my knowledge, true and
accurate – in the event that I am found to have provided any information or documents that are
materially false or forged, SDP may refuse to consider my eligibility for any Remediation
Payment and/or exercise the right to legal recourse against me.

Informasi dan dokumen yang saya berikan, sejauh pengetahuan saya, adalah benar dan akurat
– jika saya diketahui telah memberikan informasi atau dokumen apapun yang secara substansi
tidak bernar atau palsu, SDP dapat menolak untuk mempertimbangkan apakah saya
memenuhi syarat untuk menerima Pembayaran Remediasi dan/atau menggunakan hak untuk
menempuh jalur hukum terhadap saya.

_____________________________
Signature and/or Thumb Print
Tanda tangan dan Cap Ibu Jari

_____________________________
Name of Applicant
Nama Pemohon

_____________________________
Date
Tanggal

9
ASIA-#606977627-v3