Remediation Payment Claim Application Form

FOR APPLICANTS WHO ARE FORMER EMPLOYEES OF SDP

Formulir Permohonan Klaim Pembayaran Remediasi

BAGI PEMOHON YANG MERUPAKAN MANTAN KARYAWAN SDP

[INDONESIA]

SDP Remediation Payment: Background / Pembayaran Remediasi SDP: Latar Belakang

Sime Darby Plantation Berhad (SDP or the Company) is committed to ethical recruitment practices in
order to ensure that its workers are free from forced labour and exploitative practices. As part of this
commitment, SDP has put in place a ‘Migrant Worker Responsible Recruitment Policy’. This policy
seeks to ensure that migrant workers do not need to pay any recruitment fees in order to secure
employment with SDP and that all recruitment related costs are borne fully by SDP.

Sime Darby Plantation Berhad (SDP atau Perusahaan) berkomitmen pada praktik rekrutmen yang
etis (ethical recruitment) untuk memastikan bahwa pekerjanya terbebas dari kerja paksa dan
praktik eksploitatif. Sebagai bagian dari komitmen ini, SDP telah menerapkan ‘Kebijakan Rekrutmen
yang Bertanggung Jawab bagi Pekerja Migran’. Kebijakan ini berusahan untuk memastikan bahwa
pekerja migran tidak perlu membayar biaya perekrutan untuk mendapatkan pekerjaan dengan SDP
dan bahwa semua biaya terkait perekrutan ditanggung sepenuhnya oleh SDP.

However, SDP recently became aware of reports by ethical recruitment experts which found that many
foreign workers in various sectors in Malaysia paid recruitment fees and other related costs to
agencies, unlicensed brokers, middlemen, or other third parties during their recruitment journey.

Namun, SDP baru-baru ini mengetahui adanya laporan dari pakar rekrutmen secara etis, yang
menemukan bahwa banyak tenaga kerja asing di berbagai sektor di Malaysia membayar biaya
perekrutan dan biaya terkait lainnya kepada agensi, broker yang tidak memiliki lisensi, perantara,
atau pihak ketiga dalamproses rekrutmen mereka.

SDP prohibits recruiting agents and other third parties from charging our workers any fees to work at
SDP. In light of these expert reports, SDP has decided that it will be reimbursing eligible former foreign
employees from Indonesia with a voluntary one-off lump sum payment (the Remediation Payment).

SDP melarang agen perekrut dan pihak ketiga lainnya untuk membebankan biaya apapun kepada
pekerja kami untuk dapat bekerja di SDP. Sehubungan dengan laporan ahli tersebut, SDP telah
memutuskan akan membayar kembali biaya perekrutan dan biaya terkait lainnya tersebut kepada
mantan tenaga kerja asing dari Indonesia yang memenuhi syarat, dengan pembayaran secara
sekaligus (Pembayaran Remediasi).

Only former foreign employees of Indonesia who were employed with SDP on or after 1 November
2018 are eligible for the Remediation Payment.

Dan hanya berlaku untuk tenaga kerja asing dari Indonesia yang bekerja dengan SDP sampai
dengan
1 November 2018 yang memenuhi syarat Pembayaran
Remediasi.

Application Instructions / Petunjuk Permohonan Klaim

1
ASIA-#606977627-
Please fill in this Remediation Payment claim application form for Indonesia if you are a former
employee from Indonesia who was employed with SDP on or after 1 November 2018 and are applying
to be considered for the Remediation Payment on your own behalf.

Silahkan isi formulir permohonan klaim Pembayaran Remediasi untuk Indonesia jika Anda adalah
pekerja dari Indonesia yang bekerja dengan SDP sampai dengan 1 November 2018 atau setelahnya
dan sedang mengajukan atas nama Anda sendiri untuk dipertimbangkan memperoleh Pembayaran
Remediasi.

Please email the completed claim application form and attach the requested supporting documents to:
sdp.helpline@lawghp.com , with email subject head “SD Plantation Remediation Payment Claim
Application – Indonesia – [Insert Your Name]”.

Silahkan email formulir permohonan klaim yang telah diisi dan lampirkan dokumen pendukung yang
diminta ke: sdp.helpline@lawghp.com, dengan judul subjek email “Permohonan Klaim Pembayaran
Remediasi SD Plantation – Indonesia – [Masukkan Nama Anda]”.

This application shall be submitted within two (2) months from the date of SDP’s advertisement in
Kompas Daily on [7 March 2022], at the latest, by 6 May 2022. SDP reserves the right to reject any
application submitted after 6 May 2022.

Permohonan ini harus diserahkan dalam waktu 2 (dua) bulan sejak tanggal iklan SDP di Harian
Kompas pada 7 March 2022, yaitu selambat-lambatnya pada tanggal 6 Mei 2022. SDP berhak
menolak permohonan yang diserahkan setelah tanggal 6 Mei 2022.

Application Process / Proses Permohonan

Your application for the Remediation Payment will be considered by SDP upon receipt of all necessary
information and documents to determine your eligibility for the claim. Guido Hidayanto and Partners
(GHP) may contact you to request further information and/or documents, if necessary.

Permohonan untuk Pembayaran Remediasi Anda akan dipertimbangkan oleh SDP setelah menerima
semua informasi dan dokumen yang diperlukan untuk menentukan apakah Anda memenuhi syarat
untuk memperoleh klaim. Jika perlu, Guido Hidayanto & Partners (GHP) dapat menghubungi Anda
untuk meminta informasi dan/atau dokumen lebih lanjut.

Please note that you will need to be interviewed by SDP appointed lawyers at GHP, and potentially
with members of SDP, to verify the documents provided and your identity before any payment can be
made to you.

Harap dicatat bahwa Anda perlu untuk diwawancarai oleh pengacara yang ditunjuk SDP yaitu GHP,
dan kemungkinan dengan anggota SDP, untuk memverifikasi dokumen yang diberikan dan identitas
Anda sebelum pembayaran dapat dilakukan kepada Anda.

If you have any questions about this process, you may contact GHP at 02150111200 (from 9.00 a.m.
to
17.00 pm, Western Indonesia Time) or at
sdp.helpline@lawghp.com.

Jika Anda memiliki pertanyaan terkait proses ini, Anda dapat menghubungi GHP di 02150111200
(Jam
Kerja 9.00 s/d 17.00)] atau pada
sdp.helpline@lawghp.com.

2
ASIA-#606977627-
1 Personal Particulars Of Applicant (who is the former employee of SDP) /
Data Pribadi Pemohon (yang merupakan mantan karyawan SDP)
Please provide all details that are relevant and

applicable. Harap berikan seluruh detail yang relevan dan

berlaku.

(a) Full Name (as per :

national ID card / passport) – please underline surname / family
name / father’s name

Nama Lengkap
(sesuai KTP/Paspor) –
mohon garis bawahi nama keluarga/ nama ayah

(b) Gender (Male / Female) :

Jenis Kelamin (Laki- laki/ Perempuan)

(c) Date of Birth :

Tanggal Lahir

(d) Place of Birth :

Tempat Kelahiran

(e) Marital Status (single / married / divorced / widowed) :

Status Perkawinan (belum kawin/ kawin/ cera/ janda/ duda)

(f) Passport Number (current – if applicable) :

Nomor Paspor (saat ini – jika ada)

(g) Passport number :

(expired – used while

3
ASIA-#606977627-
 under employment with
SDP)

Nomor paspor (kadaluwarsa

– digunakan saat bekerja
dengan SDP)

(h) Citizenship / National : ID Place of issue: Date of issue:

Number Kewarganegaraan/ Tempat Tanggal
Nomor Kartu Tanda diterbitkan diterbitkan
Penduduk (KTP)

(i) Health Social Security :

Number (if applicable)

Nomor BPJS Kesehatan (jika

ada)

(j) Family Card Number :

(if applicable)

Nomor Kartu Keluarga

(jika ada)

2 Contact Information of Applicant / Informasi Kontak dari Pemohon

It is important that you provide up-to-date information so that GHP can contact you if necessary
to obtain further information and/or documents, or to make arrangements with you.

Penting bagi Anda untuk memeberikan informasi terkini sehingga GHP dapat menghubungi
Anda jika perlu untuk mendapatkan informasi dan/atau dokumen lebih lanjut, atau untuk
membuat perjanjian dengan Anda.

(a) Telephone number :

(Home)

Nomor Telepon
(Rumah)

(b) Telephone number :

(Mobile)

Nomor Handphone

(c) Permanent address :

Alamat tetap

(d) Temporary address (if applicable) :

4
ASIA-#606977627-
 Alamat se mentara (jika
ada)

(e) Email addr ess :

Alamat Em ail

(f) Name of e secondary person mergency / :

contact
Nama kont kontak sek

ak darurat/
under

(g) Telephone emergenc secondary number of :

person y/
contact
Nomor tele darurat/ ko sekunder

pon ntak

3 Details of Applicant’s employment with SDP / Rincian pekerjaan

Pemohon dengan SDP
Please provide details of your employment with SDP. This is critical. The greater the extent that
you are able to provide such information, the easier it will be for SDP to verify your identity and
validate your eligibility for a Remediation Payment.

Harap berikan rincian pekerjaan Anda dengan SDP. Hal ini sangat penting. Semakin Anda
dapat memberikan informasi tersebut secara rinci, semakin mudah bagi SDP untuk
memverifikasi identitas Anda dan memvalidasi apakah Anda memenuhi syarat untuk menerima
Pembayaran Remediasi.

(a) SDP Employee ID :

number

Nomor ID Karyawan
SDP

(b) Designation / Title :

Penunjukkan/ Jabatan

(c) Location of employment (i.e., SDP site) :

Lokasi pekerjaan
(situs SDP)

5
ASIA-#606977627-
 (d) Date of appointment :
with SDP

Tanggal pengangkatan dengan SDP

(e) Date of termination of employment with SDP :

Tanggal pemutusan hubungan kerja dengan SDP

(f) Reason for termination of employment (e.g., end of contract, injury, :

etc.)

Alasan pemutusan hubungan kerja (misalnya, kontrak berakhir,

cedera, dsb.)

(g) Last drawn salary with :

SDP (MYR)

Gaji terkahir yang diterima dari SDP SDP (Ringgit Malaysia)

(h) Name of former supervisor and period of supervision :

Nama mantan pengawas dan masa pengawasan

(i) Name of emergency contact provided to SDP :

Nama kontak darurat yang diberikan kepada SDP

4 Banking Account Information of Applicant / Informasi Rekening Bank

Pemohon
SDP will need to obtain your bank account details in order to remit the Remediation Payment to
you. The bank account must be in your name. SDP will not be able to remit funds to a bank
account that is not in your name.

6
ASIA-#606977627-
 SDP perlu mendapatkan detail rekening bank Anda untuk mengirimkan Pembayaran
Remediasi kepada Anda. Rekening bank harus atas nama Anda. SDP tidak akan dapat
mengirimkan dana ke rekening bank yang bukan atas nama Anda.

1. Name of Bank :

Nama Bank

2. Branch :

Cabang

3. Account name :

Nama Penerima

4. Account number :

Nomor Rekening

5. SWIFT code :

5 Supporting Documents / Dokumen Pendukung

5.1 Please provide the following supporting documents to support your application (where available /
applicable):

Harap berikan dokumen pendukung berikut untuk mendukung permohonan Anda

(jika tersedia/berlaku):

(a) a copy of your current passport / Salinan paspor Anda saat ini

(b) a copy of your expired passport (used while under employment with SDP) / Salinan
paspor
Anda yang telah kadaluwarsa (digunakan saat bekerja dengan SDP)

(c) a copy of your national ID card / Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Anda

(d) a copy of your birth certificate / Salinan akta kelahiran Anda

(e) a copy of your family card / Salinan kartu keluarga Anda (jika ada)

(f) a copy of your health / social security card / Salinan Kartu BPJS Kesehatan Anda

(g) a recent passport photograph of yourself / Pas foto terbaru diri Anda

(h) a copy of your bank passbook or letter of confirmation from your bank confirming the
bank details provided (dated no later than one month prior to the submission of this
application) or other confirmation from the bank

7
ASIA-#606977627-
 Salinan buku rekening Anda atau surat konfirmasi dari bank Anda yang
mengkonfirmasikan rincian bank yang diberikan (tertanggal selambat-lambatnya satu
bulan sebelum penyerahan permohonan ini) atau bentuk konfirmasi lainnya dari bank

(i) a copy of your letter of employment with SDP / Salinan surat keterangan
kerja/perjanjian kerja Anda dengan SDP

(j) a copy of your SDP employee ID card / Salinan Kartu ID Anda sebagai Karyawan
SDP

(k) a copy of your SDP salary slip / Salinan slip gaji Anda dari
SDP

6 Personal Data / Data Pribadi

6.1 In order for SDP to process and consider your eligibility for the Remediation Payment, GHP
and SDP will need to collect and process personal data relating to you for such purposes
connected with SDP’s Remediation Payment exercise. This may include transferring your
personal data out of Indonesia to SDP entities outside Indonesia and vice versa and/or sharing
your personal data with third parties, such as SDP’s lawyers, external auditors and consultants.

Agar SDP dapat memproses dan mempertimbangkan bahwa Anda telah memenuhi syarat
untuk menerima Pembayaran Remediasi, GHP dan SDP perlu untuk mengumpulkan dan
memproses data pribadi Anda untuk tujuan verifikasi yang terkait dengan pelaksanaan
Pembayaran Remediasi SDP termasuk namun tidak terbatas untuk mentransfer data
pribadi Anda dari Indonesia ke entitas SDP di luar Indonesia dan sebaliknya dan/atau
membagikan data pribadi Anda ke pihak ketiga, seperti pengacara SDP, auditor eksternal, dan
konsultan.

6.2 Your personal data will be processed by SDP and GHP in accordance with applicable data
protection laws and in accordance with SDP’s data privacy notice, which is available here:
https://simedarbyplantation.com/personal-data-protection-act-2010-notice/.

Data pribadi Anda akan diproses oleh SDP dan GHP sesuai dengan hukum perlindungan data
yang berlaku dan sesuai dengan pemberitahuan data privasi SDP, yang tersedia di:
https://simedarbyplantation.com/personal-data-protection-act-2010-notice/.

6.3 By submitting this application, you hereby consent to GHP and SDP’s collection, use, disclosure
and transfer of your personal data for such purposes described above.

Dengan menyerahkan dan menandatangani permohonan ini, Anda dengan ini menyetujui
pengumpulan, penggunaan, pengungkapan, dan transfer dari data pribadi Anda oleh GHP dan
SDP untuk tujuan yang telah dijelaskan di atas.

7 Acknowledgements by Applicant / Pernyataan dari Pemohon

7.1 By submitting this claim application, I hereby agree and acknowledge that:

Dengan menyerahkan permohonan klaim ini, maka Saya menyetujui dan menyatakan
bahwa:

• SDP has the sole discretion to decide on my eligibility for the Remediation Payment;

SDP memiliki kebijakan sepihak untuk menentukan apakah saya memenuhi syarat
untuk menerima Pembayaran Remediasi;

8
ASIA-#606977627-
 • SDP’s decision on my eligibility for the Remediation Payment is final and may not be
challenged or appealed;

Keputusan SDP mengenai dipenuhinya syarat guna Pembayaran Remediasi adalah final
dan tidak dapat diganggu gugat atau diajukan banding;

• SDP does not need to provide any reasons accepting or denying my eligibility for the
Remediation Payment;

SDP tidak perlu memberikan alasan apapun kepada saya dalam hal menerima atau menolak
dipenuhinya syarat untuk menerima Pembayaran Remediasi;

• the submission of this claim application, and/or any subsequent payment by SDP in
connection with this application, does not grant me additional rights against SDP or otherwise
affect any rights I may have; and

Pengajuan permohonan klaim ini, dan/atau pembayaran selanjutnya dari SDP sehubungan
dengan permohona ini, tidak memberikan saya hak tambahan terhadap SDP atau
mempengaruhi hak apapun yang mungkin saya miliki; dan

• the information and documents I am providing are, to the best of my knowledge, true and
accurate – in the event that I am found to have provided any information or documents that
are materially false or forged, SDP may refuse to consider my eligibility for any Remediation
Payment and/or exercise the right to legal recourse against me.

Informasi dan dokumen yang saya berikan, sejauh pengetahuan saya, adalah benar dan
akurat
– jika saya diketahui telah memberikan informasi atau dokumen apapun yang secara
substansi tidak bernar atau palsu, SDP dapat menolak untuk mempertimbangkan apakah
saya memenuhi syarat untuk menerima Pembayaran Remediasi dan/atau menggunakan hak
untuk menempuh jalur hukum terhadap saya.

Signature and/or Thumb Print

Tanda tangan dan Cap Ibu Jari

Name of Applicant
Nama Pemohon

Date
Tanggal

9
ASIA-#606977627-