Latihan 13

Ny K, 35 tahun, BB 50 kg, TB 155cm di rawat di ruang X RS 1, pada saat

dilakukan pemeriksaan oleh perawat R, ditemukan bahwaq Ny.K mengeluh sesak,
badan lemeh, batuk - batuk, dan pada pemeriksaan fisik ditemukan kulit kering,
lesi pada kulit, batuk dengan sputum kental, berkeringat pada malam hari, napas
pendek, mual – muntah, kadang ada diare, TD 110/70mmhg, nadi 90x/menit,
S:37,8C,R:32x/menit klien juga tampak gelisah, data penunjang ditemukan
limphadenopathy, hypergammaglobulinemia, Hb 10mg/dl, leukosit 1500n=mg/dl,
trombosit: 300.000mg/dl.
1. Bagaimana proses terjadinya masalah (sampai dengan masalah keperawatan)?
2. Pengkajian apakah yang perlu dilakukan?
3. Masalah keperawatan yang mungkin di temukan?
4. Pemeriksaan laboratorium apakah yang harus dilakukan pada klien Ny. K ini,
untuk melihat perkembangan klien?
5. Apa rencana tindakan yang akan dilakukan ?
6. Data khas apa yang biasanya ditemukan pada klien ini?
7. Bagaimana criteria evaluasi dari diatas?

1. PATOFISIOLOGI

M.Tuberkulosis dan M.Bovis terhirup di udara, masuk paru-paru

Menempel pada bronchiale atau alveolus (memperbanyak setiap 18-24 jam)

Proliferasi sel epitel disekeliling basil dan membentuk dinding antara basil dan organ

Basil menyebar melalui KGB menuju kelenjar regional

1
 Reaksi eksudasi

Lesi primer menyebabkan kerusakan jaringan paru-paru

Menghambat udara masuk Meluas ke seluruh paru-paru

Erosi pembuluh darah

Bersihan jalan Difusi gas
Napas tidak efektif berkurang

Basil menyebar ke daerah yang jauh dan dekat

Frekuensi napas
berkurang

Gangguan pertukaran gas

Resti infeksi dan meningkatkan aktivitas seluler terjadi peradangan

penyebaran infeksi

pemecahan karbohidrat,
protein, dan lemak meningkat

2
 Anoreksia merangsang tubuh untuk
Mengeluarkan zat pirogen

Asupan makanan berkurang

Impuls disampaikan ke Hypothalamus

Bagian thermoregulator melalui
ductus thoracicus

Suhu tubuh meningkat

Perubahan nutrisi kurang dari pembentukan ATP dan ADP

kebutuhan tubuh berkurang

Energi berkurang

Kelemahan otot

ADL terganggu

3
2. PENGKAJIAN YANG PERLU DILAKUKAN
1. Pengkajian
a. Wawancara

1) Identitas (Klien dan penanggung jawab)

2) Identitas klien
 Nama : Ny. K
 Umur : 35 tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Tgl Masuk RS : 18 Oktober 2009
 Tgl. Pengkajian : 19 Oktober 2009
 Diagnosa medis : TB paru
3) Keluhan utama : klien mengeluh sesak
4) Riwayat kesehatan
 Riwayat kesehatan sekarang :
pada saat dilakukan pemeriksaan pada Ny. K, klien mengatakan sesak nafas,
badan lemah, dan batuk-batuk
 Riwayat kesehatan dahulu :
klien mengatakan belum pernah di rawat di RS I, dan tidak pernah
mempunyai penyakit seperti ini
 Riwayat kesehatan keluarga :
klien mengatakan bahwa anggota keluarga tidak ada yang mengalami
penyakit menular seperti TB paru

b. Pola Aktivitas Sehari-hari

Pola Nutrisi
Biasanya ada penurunan nafsu makan dan mual muntah
BB : 50 Kg
TB : 155 cm

4
 Pola Istirahat Tidur
Biasanya pada pasien TB mengalami gangguan tidur karena sesak nafas,
nyeri dada dan demam.
Pola Aktivitas
Tubuh pasien lemah akibat energi banyak dikeluarkan untuk usaha bernafas.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Biasanya kesadaran compos mentis.
Tanda Vital
Terjadi peningkatan suhu tubuh (demam) pada malam hari, pernapasan sesak,
dan nadi cepat.
Tanda-tanda vital:
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Suhu : 37,80C
RR : 32 x/menit
Kepala
Tidak ada kelainan
Mata : conjungtiva anemis
Hidung: Ditemukan secret, pernapasan cuping hidung
Mulut : mukosa bibir kering, warna lidah pucat.
Leher
Ada pembesaran KGB
Dada
Pernapasan ronchi, menggunakan otot-otot Bantu pernapasan, saturasi oksigen
menurun

5
Pemeriksaan Fisik Persistem
Sistem Pernapasan
RR meningkat 32 x/menit, napas cepat dan dangkal, retraksi otot pernapasan,
sesak nafas dan batuk-batuk, bunyi napas ronchi.
Sistem Kardiovaskuler
Tachikardi, nadi lemah, tekanan darah menurun, bunyi jantung regular kalau
belum terjadi gangguan jantung.
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Sistem Persarafan
Dikaji tingkat kesadaran klien, dapat terjadi pusing karena suplai oksigen
kurang ke otak (umumnya pada pasien TB tidak ditemukan gangguan saraf).
Sistem Muskuloskeletal
Adanya kelemahan otot karena intek nutrisi yang kurangan dalam waktu yang
lama.
Sistem Pencernaan
Adanya anoreksia, penurunan BB, perasaan mual muntah.
Sistem Integumen
Turgor kulit jelek, kulit kering, berkeringat dingin dimalam hari, adanya
sianosis karena kurangnya oksigen ke jaringan, adanya benjolan atau
pembesaran KGB.

6
3. MASALAH KEPERAWATAN YANG DITEMUKAN

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
1. DS : M.Tuberculosis terhirup di Bersihan jalan
Klien mengeluh udara, M.Bovis masuk ke paru- napas tidak efektif
sesak,batuk-batuk paru
DO :
 RR 32x/menit
 Menggunakan otot- Memempel pada bronchiale
otot pernapasan atau alveolus
 Ada batuk dengan
sputum kental
 Bunyi napas ronchi Basil menyebar melalui KGB

 Nafas pendek menuju kel. Regional

Reaksi eksudasi

Kerusakan jar. Paru-paru

Menghambat udara yang masuk

. Bersihan jalan napas tidak

efektif

7
2. DS : Kerusakan jaringan paru-paru Gangguan
Klien mengeluh sesak pertukaran gas
dan batuk - batuk
DO : Menghambat udara yang masuk
 RR 32x/menit
 Hb 10mg/dl
 Leukosit 15000 mg/dl Difusi gas berkurang

 Trombosit 300.000
mg/dl

Gangguan pertukaran gas

3. DS : Kerusakan jaringan paru-paru Resti infeksi dan

Klien mengeluh badannya penyebaran infeksi
lemah
DO : Meluas keseluruh paru-paru
 Suhu 37,8 0C
 Terdapat keluhan
sakit di organ lain Erosi pembuluh darah
seperti adanya
limphadenopathy,
hypergammaglobuline Basil menyebar ke daerah yang
mia dan lesi pada dekat dan jauh
kulit
 Kadang ada diare
 leukosit 15000 mg/dl

4. DS : Kerusakan jaringan paru-paru Perubahan nutrisi

Klien mengatakan kurang dari
badannya lemah kebutuhan tubuh
DO : Meluas keseluruh paru-paru

8
  BB menurun
 Klien tampak lemah
 Adanya mual muntah Erosi pembuluh darah

 Anoreksia

Basil menyebar ke daerah yang

dekat dan jauh

Meningkatkan aktivitas seluler

Pemecahan karbohidrat, lemak,

dan protein meningkat

Anoreksia

Asupan makanan berkurang

5. DS : Basil menyebar ke daerah yang Gangguan

Klien mengatakan jauh dan dekat keseimbangan suhu
badannya panas tubuh :
DO : Hyperthermi
 Suhu 37,8 0C Terjadi peradangan
 RR 32 x/menit
 HR 90x/menit
 TD 110/70 mmhg Merangsang tubuh untuk

 Kulit kering mengeluarkan zat pirogen

Implus disampaikan ke

9
 hypothalamus bagian
thermoregulator melalui ductus
thoracicus

Suhu tubuh meningkat

6. DS : Asupan makanan berkurang Gangguan ADL

Klien mengeluh badanya
lemah
DO : Pembentukan ATP dan ADP
 Klien tampak lemah berkurang

Energi berkurang

Kelemahan otot

ADL terganggu

Kemungkinan Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d secret pada jalan napas.
2. Gangguan pertukaran gas b.d kerusakan membran alveolar.
3. Resiko tinggi infeksi dan penyebaran infeksi b.d daya tahan tubuh berkurang.
4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d asupan makanan yang
berkurang.
5. Gangguan keseimbangan suhu tubuh : Hyperthermi b.d proses inflamasi.
6. Gangguan ADL b.d kelemahan fisik.

10
4. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK YANG HARUS DILAKUKAN PADA NY.K

 Kultur sputum : ditemukan BTA (+) Mycobacterium tuberculosis positif pada

tahap akhir penyakit.
 Tes tuberkulin : Positif pada area indurasi 10-15 mm terjadi 48-72 jam.
 Foto thorax : Infiltrasi lesi awal pada area paru atas.
 Bronchografi : Untuk melihat kerusakan bronkus atau kerusakan paru.
 Darah : danya peningkatan LED
 Spirometri : Penurunan fungsi paru dengan kapasitas vital menurun.
 Mielografi : Penyempitan kanalis spinalis
 MRI : menggambarkan jaringan lunak secara nyata
 Bacteriologi : Dapat dilakukan pemeriksaan secara makroskopik biasa,
mikroskopik fluorescen / biakan pemerikasaan mikroskopis dapat dilakukan
dengan pewarnaan Zielniken dan Tanthiam Hok Kiny Eabbet, cara ini > 20-30
% lebih akurat.
 Histopatologi : Granuloma epiteloid yang khas
 Imunologi : Pemeriksaan kadar Ig E anti TB untuk membantu diagnosis

5. TANDA DAN GEJALA ATAU DATA YANG KHAS PADA PASIEN TB

a. Gejala Umum TBC :

 Berat badan turun selam 3 bulan berturut-turut tanpa sebab yang jelas dan
tidak naik dalam 1 bulan meskipun sudah dengan penanganan gizi yang
baik.
 Nafsu makan tidak ada (anoreksia) dengan gagal tumbuh dan berat badan
tidak naik dengan adekuat.
 Demam lama/berulang tanpa sebab yang jelas (bukan tyfus, malaria, atau
infeksi saluran nafas akut), dapat disertai keringat malam.
 Pembesaran kelenjar limfe superfisialis yang tidak sakit, biasanya multiple,
paling sering di daerah leher, ketiak, dan lipatan paha.
 Gejala-gejala dari saluran nafas ,misalnya batuk lama . 30 hari (setelah
disingkirkan sebab lain dari batuk), tanda cairan di dada dan nyeri dada.

11
  Gejala-gejala dari saluran cerna, misalnya diare berulang yang tidak sembuh
dengan pengobatan diare, benjolan (massa) di abdomen dan tanda-tanda
cairan dalam abdomen.
b. Gejala Respiratorik

 Batuk-batuk
 Sesak nafas
 Nyeri dada
c. Gejala Sistemik
 Demam
 Keringat malam
 Anoreksia
 Penurunan berat badan
 Malaise

12
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Evaluasi
Keperawatan
1 Bersihan jalan napas Tujuan panjang: 1. Kaji fungsi 1. Penurunan bunyi S :
tidak efektif b.d secret Setelah diberikan pernafasan, nafas dapat - klien mengatakan
pada jalan napas, intervensi contoh : bunyi menunjukan sesak masih ada
ditandai dengan: keperawatan dalam nafas, kecepatan, ateletaksis. Ronchi - klien mengatakan bisa
DS : waktu 2-3 hari irama dan menunjukan mengeluarkan secret
Klien mengeluh diharapkan klien dapat kedalaman dan akumulasi sekret / tanpa bantuan
sesak,batuk-batuk mempertahankan jalan penggunaan otot ketidak mampuan
DO : nafas. aksesori. untuk O:
 RR 32x/menit 2. Catat kemampuan membersihkan - klien tampak masih
 Menggunakan otot- Tujuan pendek: untuk jalan nafas yang sesak
otot pernapasan Setelah diberikan mengeluarkan menimbulkan - ada batuk
 Ada batuk dengan intervensi mukosa / batuk penggunaan otot
sputum kental keperawatan dalam efektif ; catat aksesori A : Masalah teratasi
 Bunyi napas ronchi waktu 1-2 jam klien karakter, jumlah pernafasan dan sebagian
 Nafas pendek dapat mengeluarkan sputum, adanya peningkatan kerja
secret tanpa bantuan hemoptisis. pernafasan P : lanjutkan intervensi
3. Berikan klien 2. Pengeluaran sangat keperawatan
posisi semi fowler sulit jika sekret
tinggi. Bantu sangat tebal (mis :
pasien untuk efek infeksi).
batuk dan latihan Sputum berdarah
nafas dalam. kental atau
4. Pertahankan berdarah cerah
masukan cairan diakibatkan oleh
sedikitnya 2500 kerusakan paru
ml / hari kecuali atau luka bronchial
kontraindikasi. dan dapat

13
 5. Kolaborasi memerlukan
pemberian obat evaluasi.
mukolitik. Contoh 3. Posisi membantu
: Asetilsistein memaksimalkan
ekspansi paru dan
menurunkan upaya
pernafasan.
4. Pemasukan tinggi
cairan membantu
untuk
mengencerkan
sekret,
membuatnya
mudah
dikeluarkan.
5. Agen mukolitik
menurunkan
kekentalan dan
perlengketan
sekret paru untuk
memudahkan
pembersihan.

2 Gangguan pertukaran Tujuan panjang : 1. Kaji dypsnea, 1. TBC Paru S : klien mengatakan
gas b.d kerusakan Setelah dilakukan takipnea, tidak menyebabkan efek sesak dan batuk masih
membran alveolar, intervensi normal / luas pada paru dari ada
ditandai dengan: keperawatan dalam menurunnya bagian kecil
DS : waktu 1-2 hari bunyi nafas, broncopneumonia O : klien tampak batuk
Klien mengeluh sesak diharapkan pertukaran peningkatan sampai implamasi
dan batuk - batuk gas dapat adekuat upaya pernafasan, difusi luai, A : masalah teratasi

14
DO : terbatasnya nekrosis, efusi sebagian
 RR 32x/menit Tujuan pendek : ekspansi dinding pleura dan fibrosis
 Hb 10mg/dl Setelah dilakukan dada usus. Efek P : lanjutkan intervensi
 Leukosit 15000 intervensi 2. Evaluasi pernafasan dari keperawatan
mg/dl keperawatan dalam perubahan pada ringan sampai
 Trombosit 300.000 waktu 2-3 jam sesak tingkat kesadaran. berat sampai
mg/dl dapat berkurang Cacat sianosis dan distres pernafasan.
atau perubahan 2. Akumulasi sekret
warna kulit, dapat mengganggu
termasuk oksigenasi organ
membran mukosa vital dan jaringan
dan kuku 3. Membuat tahanan
3. Tunjukan / melawan udara
dorong bernafas luar, untuk
bibir selama mencegah kolaps,
ekshalasi. sehingga
Khususnya membantu
dengan pasien menyebarkan
fibrosis udara melalui paru
4. Tingkatkan tirah 4. Menurunkan
baring / batasi konsumsi oksigen /
aktivitas dan kebutuhan selama
bantu aktivitas priode penurunan
perawatan diri pernafasan dapat
sesuai kebutuhan menurunkan
5. Berikan oksigen beratnya gejala
tambahan yang 5. Alat dalam
sesuai memperbaiki
hipoksemia yang
dapat terjadi
skunder terhadap

15
 penurunan
ventilasi /
menurunnya
permukaan
alveolar paru.

3 Resiko tinggi infeksi Tujuan panjang : 1. Kaji patologi 1. Membantu pasien S :

dan penyebaran infeksi Setelah dilakukan penyakit ( aktif menyadari / klien mengatakan
b.d daya tahan tubuh intervensi atau tidak ; menerima perlunya badanya masih lemah
berkurang, ditandai keperawatan dalam deseminasi mematuhi program
dengan : waktu 1-2 hari infeksi melalui pengobatan untuk O :
DS : penyebaran infeksi bronchus untuk mencegah Klien tampak masih
Klien mengeluh tidak terjadi membatasi pengaktifan lemah
badannya lemah jaringan atau berulang.
DO : Tujuan pendek : melaluio aliran Pemahaman A:
 Suhu 37,8 0C Setelah dilakukan darah / sistem bagaimana Masalah teratasi
 Terdapat keluhan intervensi limfatik ) dan penyakit sebagian
sakit di organ lain keperawatan dalam potensial disebarkan dan
seperti adanya waktu 2-3 jam penyebaran kesadaran P:
limphadenopathy, penyebaran infeksi infeksi melalui kemungkinan Lanjutkan intervensi
hypergammaglobuli dapat teratasi droplet udara transmisi keperawatan
nemia dan lesi pada selama batuk, membantu pasien /
kulit bersin, meludah keluarga
 Kadang ada diare dll mengambil
 leukosit 15000 2. Anjurkan klien langkah untuk
mg/dl untuk batuk / mencegah infeksi
bersin dan ke orang lain.
mengeluarkan 2. Prilaku yang
pada tissue dan diperlukan untuk
menghindari mencegah
meludah. Kaji penyebaran

16
 pembuangan infeksi.
tissue sekali pakai 3. Dapat membantu
dan teknik menurunkan rasa
mencuci tangan terisolasi pasien
yang tepat. dan pembuangan
3. Kaji tindakan stigma sosial
kontrol infeksi sehubungan
sementara contoh dengan penyakit
masker atau menular.
isolasi pernafasan 4. Pengetahuan
4. Indentifikasi tentang faktor ini
faktor resiko membantu pasien
individu terhadap untuk mengubah
pengaktifan pola hidup dan
berulang menghindari
tuberculosis. insiden
5. Tekankan penting eksaserbasi.
tidaknya 5. Periode singkat
menghentikan berakhir 2-3 hari
therapi obat. setelah
6. Kolaborasi kemotherapi awal,
pemberian anti tetapi pada adanya
infeksi sesuai rongga atau
indikasi. Contoh ; penyakit luas
Isoniazid, sedang, resiko
Ethambutol, dll penyebaran infeksi
dapat berlanjut
sampai 3 bulan.
6. Kombinasi agen
anti infeksi
digunakan, contoh

17
 2 obat primer atau
1 primer ditambah
1 obat skunder.
INH biasanya obat
pilihan untuk
pasien infeksi dan
resiko terjadinya
TBC

4 Perubahan nutrisi Tujuan panjang : 1. Pastikan pola diet 1. Membantu dalam S :

kurang dari kebutuhan Setelah diberikan biasa pasien, yang mengindentifikasi klien mengatakan mual
tubuh b.d asupan intervensi disukai atau tidak kebutuhan / muntah sudah
makanan yang keperawatan dalam disukai kekuatan khusus. berkurang
berkurang.ditandai waktu 1-2 hari 2. Awasi masukan / Pertimbangkan
dengan: diharapkan nutrisi pengeluaran dan keinginan individu O :
DS : dapat terpenuhi berat badan secara dapat memperbaiki Frekuensi muntah
Klien mengatakan periodik masukan diet. berkurang
badannya lemah Tujuan pendek : 3. Selidiki 2. Berguna dalam
DO : Setelah diberika anoreksia, mual mengukur A:
 BB menurun intervensi dan muntah lalu keefektifan nutrisi Masalah teratasi
 Klien tampak keperawatan dalam catat dan dukungan sebagian
lemah waktu 1 jam kemungkinan cairan
 Adanya mual kebutuhan nutrisi hubungan dengan 3. Dapat P:
muntah dapat terpenuhi obat awasi mempengaruhi Lanjutkan intervensi
 Anoreksia frekuensi, pilihan diet dan keperawatan
volume, mengindentifikasi
konsistensi feses. area pemecahan
4. Dorong makan masalah untuk
sedikit dan sering meningkatkan
dengan makanan pemasukan /
tinggi protein dan penggunaan

18
 karbohidrat. nutrien.
5. Kolaborasi 4. Memaksimalkan
dengan ahli giji masukan nutrisi
untuk pemberian tanpa kelemahan
makanan tinggi yang tidak perlu /
kalori tinggi kebutuhan energi
protein dari makanan
banyak dan
menurunkan iritasi
gaster.
5. Dapat membantu
menurunkan
insiden mual dan
muntah
sehubungan
dengan obat atau
efek pengobatan
pernafasan pada
perut yang penuh.

19