1)Dimanakah lokasi-lokasi rawan kecelakaan yang anda ketahui ? (jika anda mengetahui nama jalan)
A. JL. ……………………….
B. JL. ……………………….
C. JL. ……………………….
D. JL. ……………………….
Lingkari Opsi yang di pilih (jika Anda tidak mengetahui nama jalan)
Lokasi Rawan/Potensial
No SPOT
Kecelakaan
6. 4. Simpang 4 Damri