A PERBAIKAN STRATEGI

MAS PRABUMULIH BARAT

TAHUN 2017

No Permasalahan(standar/krite Akar Masalah Strategi Pemecahan Aktivasi Langkah - langkah Indikator Pencapaian Waktu/ tenggang waktu Penanggung jawab Penanggung jawab
ria/EP) pelaksana monitoring
perbaikan
Kriteria 7.1.1
EP.1 Belum diterapkan dgn 2 1.    Petugas belum 1. Menyusun Memilah warna yang Petugas dapat mengerti Januari – Maret 2017 Elmiyati Yustisia
warna yaitu merah dan hijau memengetahui bahwa kembali berkas yang sesuai dgn prioritas pasien warna yang sesuai dengan
( merah : diprioritaskan perbedaan warna untuk belum sesuai prioritas pasien yg
untuk lansia ,ibu bayi dan prioritas yang berbeda berkunjung
bumil, hijau: tidak 2. Menyiapkan
diprioritaskan ) petugas yang
bertanggung jawab
untuk
memperbaikinya
EP.2 Perlu dilakukan perbaikan 1.    Bangunan 1. Menyusun 1. Membuat proposal Pelayanan loket yang baik Januari – Desember 2017 Elmiyati Yustisia
ruang RM yg minimalis & tgg Puskesmas yang rencana perbaikan ruangan dan penyimpanan RM yang
jwb Petugas cukup baik tapi terbatas untuk RM perbaikan RM kedinkes memadai, serta Petugas
kompetensinya bukan RM ruangan RM Prabumulih RM yg berkompetensi
untuk diperbesar sesuai dgn SOP
2.    Petugas RM 2.    Menyiapkan 2. Membuat
bukan dari lulusan petugas yg Permintaan petugas
RM berasal dr lulusan RM kedinkes
RM atau pernah Prabumulih dan
pelatihan RM mengadakan
pelatihan utk
petugas RM
EP.3 Melengkapi bukti sosialisasi 1.    Petugas belum Pada saat sosialisasi SOP Bagian pendaftaran Berkas tentang sosialisasi Januari – maret 2017 Elmiyati Yustisia
SOP pendaftaran menunjukkan bukti kepada pasien di melakukan sosialisasi SOP SOP pendaftaran dapat
sosialisasi SOP dokumentasikan dgn baik dgn didokumentasikan tersusun dgn rapi
kepada pasien

EP.4 Melengkapi bukti sosialisasi 1.    Tidak adanya Petugas melengkapi berkas Petugas melaksanakan Berkas sebagai bukti dari Januari – Maret 2019 Elmiyati Yustisia
alur pendaftaran terhadap bukti sosialisasi alur sebagai bukti tentang sosialisasi pendaftaran dan sosialisasi alur
pelanggan pendaftaran sosialisasi pendaftaran didokumentasikan utk pendaftaran terhadap
terhadap pelanggan melengkapi bukti pasien tersusun dgn rapi
sosialisasi alur
pendaftaran
EP.5 Melengkapi panduan dan 1.    Tidak adanya Membuat panduan dan 1. Petugas dapat 1. Petugas dapat Januari – Juli 2019 Elmiyati Yustisia
survey terhadap pelanggan, panduan dan survey survey terhadap pelanggan melengkapi panduan mengetahui tentang
buat DUN untuk thd pelanggan yg berkesinambunagan dan survey thd panduan dan survey thd
kesinambungan dgn DUN pelanggan pasien

2.    Petugas belum 2. Membuat DUN 2. Pelayanan terhadap

membuat DUN agar dapat pasien dapat lebih baik
berkesinambungan

EP.6 Melengkapi survey dan bukti 1.    Tidak adanya 1. Membuat jadwal 1. Melaksanakan 1. Petugas dapat Januari – Juli 2019 Elmiyati Yustisia
survey survey thd pasien petugas untuk survey thd pasien mengetahui tentang
melaksanakan survey
survey
2.    Tidak adanya 2. Menyusun bukti 2. Membuat 2. Berkas sebagai
bukti survey survey yg dokumentasi sebagai bukti survey pasien
dilaksanakan bukti survey dpt tersusun dgn
rapi
EP.7 Memperbaiki SOP Penulisan SOP identifikasi Menyusun berkas Memperbaiki penulisan Berkas SOP identifikasi Januari – Maret 2019 Elmiyati Yustisia
identifikasi pasien pasien yg tidak sesuai penulisan yg sesuai dgn SOP identifikasi pasien pasien penulisan dan isi yg
tata naskah sesuai dgn tata naskah baik dan benar
KRITERIA 7.1.2
EP. 2 Melengkapi evaluasi Petugas kurang memahami Menyusun jadwal petugas Melaksanakan evaluasi Terlaksananya evaluasi Januari – Juli 2019 Elmiyati Yustisia
pemberian informasi pemberian informasi utk mengisi evaluasi pemberian informasi pemberian informasi
ditempat pendaftaran dipendaftaran pemberian informasi setiap hari oleh petugas yg kepada pasien oleh
dipendaftaran bertugas dipendaftaran petugas dipendaftaran

EP.4 Melengkapi Logbook yg Petugas kurang memahami Menyiapkan petugas yg Melaksanakan pertemuan Petugas dapat mengerti Januari – maret 2017 Elmiyati Yustisia
berisi tanggapan petugas cara mengisi logbook bias dan bertaanggung dgn petugas bagaimana cara melengkapi dan
terhadap permintaan jawab utk melengkapi cara mengisi logbook mengisi logbook
informasi pelanggan logbook

EP.5 Menyediakan informasi 1. Tidak adanya 1. Membuat dan 1. Membuat Pasien dapat mengetahui Januari – Maret 2017 Elmiyati Yustisia
tentang kerjasama dgn informasi ttg menyiapkan kerjasama atau Mou informasi ttg fasilitas
fasilitas rujukan lain, kerjasama dgn informasi ttg dgn RSU dan fasilitas rujukan
membuat Mou dgn tempat fasilitas rujukan kerjasama dgn rujukan
rujukan lain fasilitas rujukan dgn
Mou
2. Petugas belum 2. Menyiapkan 2. Menunjuk petugas
memahami petugas yg yg khusus utk
informasi ttg bertanggung jwb thd menangani Mou
kerjasama fasilitas rujukan rujukan
rujukn
EP.6 Menyediakan informasi Tidak tersedianya Menyusun Informasi ttg Membuat spanduk, leafleat Pasien dapat menetahui Januari – maret 2017 Elmiyati Yustisia
tentang bentuk kerjasama informasi ttg tempat bentuk kerjasama dan di depan pendaftaran yg informasi ttg tempat
dgn fasilitas rujukan lain rujukan tempat peletakannya berisi informasi ttg tempat rujukan
rujukan Membuat

KRITERIA 7.1.3
EP.1 Melengkapi hak dan 1. Belum adanya Hak Menyusun dan melengkapi 1. Membuat hak dan Pasien dapat mengetahui Januari – Maret 2017 Elmiyati Yustisia
kewajiban pasien pada dan kewajiban Hak dan kewajiban pasien kewajiban pasien pd hak dan kewajiban sesuai
proses pendaftaran dan pasien yg mengacu sesuai dgn UU proses pendaftaran UU pd saat pendaftaran
referensinya mengacu pada pd UU sesuai UU
UU No.44 tahun 2009 ttg RS 2. Petugas belum 2. Petugas harus
memahami ttg hak memahami isi UU yg
dan kewajiban berhubungan dgn
sesuai dgn UU hak dan kewajiban
pasien
EP.2 Segera dilakukan 1.  Petugas 1.    Menyiapkan 1. Menunjuk petugas Pasien memahami dan Jnauari - Maret 2019 Elmiyati Yustisia
pemahaman hak dan pendaftaran belum petugas yg pendaftaran yg mengetahui ttg hak dan
kewajiban pasien / keluarga memahami ttg hak bertanggung jawab memahami ttg hak kewajiban pasien oleh
oleh petugas pendaftaran dan kewajiban thd hak dan dan kewajiban petugas pendaftaran
dan disosialisasikan dan pasien kewajiban pasien pasien
dilengkapi DUN serta
didokumentasikan 2.  Tidak adanya 2.    Menyiapkan 2. Petugas
bukti sosialisasi dokumentasi pd saat melakukan
sesuai dgn DUN sosialisasi ttg hak sosialisasi dan
dan kewajiban didokumentasikan
pasien
EP.3 Lakukan optimalisasi upaya 1. Belum 1.    Menyiapkan 1. Menjadikan budaya Petugas di PKM dapat Januari – Juli 2017 Elmiyati Yustisia
tersebut utk menjadi budaya optimalisasinya petugas yg kerja oleh petugas thd melayani pasien dgn baik
kerja karyawan PKM kepada petugas dalam bertanggung jawab pelayanan pasien yg dan menjadikan budaya
pasien/keluarga dan pelayanan thd thd pelayanan baik kerja
didokumentasikan pasien pasien
2. Belum adanya 2.    Menyiapkan 2. Setiap kegiatan
dokumantasi dokumentasi setiap didokumentasikan
kegiatan
EP.4 Lakukan pelatihan 1. Belum adanya 1.    Menyiapkan 1.  Mengajukan proposal Petugas diPKM menjadi Januari – agustus 2017 Elmiyati Yustisia
dilingkungan PKM pd pelatihan terhadap petugas yg akan pelatihan petugas PKM lebih terlatih dalam
petugas tsb dan dilanjuti pd petugas di PKM mengikuti pelatihan kedinas kesehatan kota pelayanan thd pasien
karyawan lain disertai DUN prabumulih
dan didokumentasikan
2. Tidak ada 2.    Menyiapkan 2.  Setiap kegiatan
dokumentasi dokumentasi pd sat pelatihan
pelatihan didokumentasi
EP.5 Melengkapi persyaratan Belum lengkapnya syarat Melengkapi syarat Mensosialisasikan kepada Petugas dgn adanya syarat Januari – Juli 2017 Elmiyati Yustisia
kompetensi kompetensi petugas kompetensi petugas di petugas utk menyiapkan kompetensi dapat
PKM syarat kompetensi melaksanakan pelayanan
yg baik

EP.6 Perlu ada pembuktian yg Belum adanya bukti ttg Menyiapkan dokumen Mengadakan pertemuan Petugas dipelayanan Januari – Juli 2017 Elmiyati Yustisia
lengkap bahwa petugas tsb petugas yg melayani pasien sesuai DUN tentang kepada petugas yg memberikan pelayanan yg
bekerja dgn efisien,ramah, dengan baik petugas yg bekerja pada bertugas dipelayanan utk baik thd pasien
dan responsif thd kebutuhan saat pelayanan thd pasien bekerja dgn baik, ramah
pelanggan,sesuai dgn SOP dan responsive dan
pendaftaran didokumentasikan

EP.7 Melengkapi SOP Koordinasi 1. Tidak adanya Sop 1.    Menyiapkan dan 1. Membuat Sop Adanya Sop tentang Januari – Juli 2017 Elmiyati Yustisia
dan komunikasi antara koordinasi dan membuat Sop Koordinasi dan koordinasi dan komunikasi
pendaftaran dengan unit- komunikasi Koordinasi dan komunikasi dan petugas yg
unit penunjang terkait komunikasi bertanggung jawab utk
tersedia dan sudah melaksankannya
dilaksanakan
2. Petugas belum 2.    Menyiapkan 2. Menunjuk Petugas yg
melaksanakanya petugas yg melaksanakannya
bertanggung jawab
utk
melaksanakannya
KRITERIA 7.1.4
EP.1 Perlu memperbaiki SOP alur Tidak lengkapnya alur Menyiapkan alur Petugas yang bertanggung Dengan Sop alur pelayanan Januari – Juli 2017 Elmiyati Yustisia
pelayanan pasien pelayanan pada Sop pelayanan yang benar dan jawab membuat alur pasien yg benar dapt
ditindak lanjuti pada pelayanan pasien pada Sop memperbaiki pelayanan pd
pelayanan dan menjalankanya pasien

EP.2 Sejak awal semua 1.    Petugas kurang 1.    Menunjuk 1.    Petugas Pasien dan klrganya dapat Januari – Agustus 2017 Elmiyati Yustisia
pasien/keluarga dpt memberikan petugas yg dipendaftaran mengetahui prosedur
memperoleh informasi dan informasi kepada bertanggung jawab memberikan pelayana klinis dan
paham thdp tahapan dan pasien dan klrga thdp pemberian informasi pelayanan petugas dapat menyusun
prosedur pelayanan klinis pasien informasi pelayanan klinis kepada RM dgn baik
petugas menanyakan kepada klinis kpd pasien / pasien / klrganya
pasien /klrga pemahaman klrganya
informasi yg diberikan dan
tercatat dlm RM
EP.4 Melengkapi perjanjian kerja
sama dgn sarana kesehatan
utk rujukan klinis, rujukan
diagnostic, dan rujukan
konsultatif, bukti
pelaksanaan rujukan dan
didokumentasi
KRITERIA 7.1.5
EP.1 Memperbaiki identifikasi
hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang
lain dan disosialisasikan
dilengkapi DUN dan
didokumentasikan
Ep.2 Memperbaiki dokumentasi
bukti adanya upaya tindak
lanjut utk mengatasi
hambatan dalam pelayanan
dan adanya DUN
EP.3 Memperbaiki upaya tindak
lanjut
KRITERIA 7.2.1
EP.1 Memperbaiki SOP pengkajian Adanya kesalahan pada
awal klinis dilengkapi DUN penulisan Sop
EP.2 Memperbaiki persyaratan
kompetensinya pola
ketenagaan dan kondisi
ketenagaan yg memberikan
pelayanan klinis dilengkapi
DUN
EP.3 Melengkapi SOP pelayanan
dan asuhan keperawatan,
hasil monitoring kepatuhan
SOP dan dilengkapi DUN
2.    Tidak tercatatnya 2.    Melakukan 2.    Tercatatnya dan Dengan lengkapnya Januari – Juli 2017 Elmiyati Yustisia
sosialisasi pencatatan pada RM terdokumentasi perjanjian krj sama antara
pemberian informasi setiap pemberian setiap kegiatan fasilitas rujukan dapat
kpd pasien di RM informasi oleh pemberian informasi memudahkan pelayanan
petugas rujukan kpd pasien
1.    Adanya 1.    Mencari 1.    Menulis ulang Pelayanan terhadap pasien Januari – Agustus 2017 Elmiyati Yustisia
kesalahan pada kesalahan penulisan dan memperbaiki lebih baik dgn mengetahui
berkas identifikasi pada berkas kesalahannya hambatannya oleh petugas
identifikasi
2.    Tidak hambatan
2.     Menunjuk 2.    Petugas
terdokumentasi petugas utk mensosialisasikan
mensosialisasikan disertai dgn
dan dokumentasi
mendokumentasikan
Adanya kesalahan pada Petugas menyusun kembali Membuat kembali bukti – Petugas mengetahui cara Januari – Agustus 2017 Elmiyati Yustisia
dokumentasi bukti bukti berupa dokumentasi bukti berupa dokumentasi mengatasi hambatan
upaya tindak lanjut sesuai upaya tindak lanjut selama pelayanan
DUN
Adanya kesalahan pada Petugas menyusun kembali Membuat kembali berkas Petugas dpt mengetahui Januari – Agustus 2017 Elmiyati Yustisia
upaya tindak lanjut berkas upaya tindak lanjut yg berhubungan dengan bmengenai upaya tindak
upaya tindak lanjut lanjut
Menyusun kembali Sop yg Membuat kembali Sop Petugas dpt mengetahui Januari – Agustus 2017 Elmiyati Yustisia
terdapat kesalahan pebgkajian awal sesuai dgn kesalahan pd penulisan
penulisan DUN Sop
Adanya kesalahan pada Menyusun kembali berkas Membuat kembali berkas Petugas dpt mengetahui Januari – Agustus 2017 Elmiyati Yustisia
persyaratan kompetensi persyaratan kompetensi persyaratan kompetensi persyaratan kompetensi yg
petugas yg terdapat petugas yg dilengkapi dgn wajib sesuai dgn DUN utk
kesalahan DUN meningkatkn pelayanan
Kurang lengkapnya Menyusun kembali berkas Ptugas membuat kembali Petugas dpt mengetahui Januari – Agustus 2017
penulisan pada Sop Sop yg tidak lengkap dlm berkas Sop yg belum penulisan Sop yg benar
penulisannya lengkap penulisannya dan sesuai dgn DUN
sesuai dgn DUN
EP.4 Memberlakukan SOP pd Tidak dilaksanakannya Sop Melaksanakan pertemuan Petugas yg bertugas wajib Petuga sdpt bertugas Januari – Agustus 2017
setiap rekam medis dan pada RM berkala utk meberikan menjalankan Sop sesuai sesuai dgn DUN dan
menjadi budaya dan informasi kpd petugas agar dgn DUN pelayanan lebih baik
dilengkapi DUN menjalankan Sop

KRITERIA 7.2.2
EP.1 Melengkapi bukti Kurangnya bukti dan Menyusun kembali berkas Membuat kembali berkas Bukti pelaksanaan dapat Januari – Agustus 2017
pelaksanaan pertemuan dan dokumentasi pelaksanaan bukti pelaksanaan bukti dokumentasi oelh tersusun dgn baik
kesepakatan isi rekam medis pertemuan pertemuan petus yg bersangkutan
dgn melakukan study
banding atau pengadaan
SDM tsb

EP.2 Melengkapi SOP kajian awal Kurang lengkapnya Menyusun kembali Membuat kembali berkas Berkas Sop dapat tersusun Januari – Agustus 2017
sesuai kebutuhan dan penulisan pada Sop kelengkapan Sop kajian Sop yg tidak lengkaap dengan rapid an benar
terstandar, rekam medis awal oleh petugas beserta dokumentasi
tercantum kajian awal yg
terukur

EP.3 Selalu melakukan koordinasi 1.    Kurangnya 1.     Melakukan 1.    Petugas dapat Dengan koordinasi yg baik Januari – Agustus 2017
dgn petugas kesehatan yg koordinasi antar pertemuan dgn saling berkoordinasi antar petugas dpt
lain utk menjamin perolehan petugas ttg petugas secara ber dgn diadakan menjalankan tugas sesuai
dan pemanfaatan informasi pemanfaatan kala pertemuan dgn DUN
secara tepat waktu dan informasi
dilengkapi DUN dan
terdokumentasi 2.    Tidak 2.     Setiap kegiatan 2.    Petugas
terdokumentasi berkas dokumentasi mendokumentasikan
harus ada setiap kegiatan

KRITERIA 7.2.3
EP.4 Melengkapi bukti resume Kurangnya dokumentasi Menyusun kembali bukti Membuat kembali bukti Berkas bukti dan Sop Januari – Agustus 2017
medis pasien stabil dan SOP resume medis dan Sop berkas resume medis dan berkas berupa dapat tersusun dgn baik
rujukan pasien Sop dokumentasi sesuai dgn dan benar
DUN

KRITERIA 7.3.1
EP.1 Melengkapi tanda tangan Kurangnya tanda tangan di Menunjuk Petugas yg Petugas yg ditunjuk untuk Petugas dpt mengetahui Januari – Agustus 2017
koordinasi antar profesi pd RM dan tidak bertanggung jawab thd RM melengkapi berkas RM cara pengisian di RM utk
rekam medis dilengkapi DUN terdokumentasi dan didokumentasikan sesuai dgn DUN dan pelayanan yg baik
dan terdokumentasi didokumentasikan
EP.2 Perlu adanya SK Ka PKM dan Tidak adanya SK Ka PKM
dilengkapi DUN
EP.4 Semua petugas yg diberi
kewenangan sudah
mengikuti pelatihan yg
memadai, apabila tenaga
professional yg memenuhi
persyaratan tdk tersedia
KRITERIA 7.3.2
EP.1 Ada evaluasi kelengkapan
peralatan secara
tertulis,selama ini dilakukan
secara lisan daftar inventaris
peralatan ada, standar
peralatan klinis diPKM
berdasarkan permenkes
No.75 Thn 2014
EP.2 Melengkapi jadwal
pemeliharaan alat dan
sterilisasi yg blm lengkap
EP.3 Melengkapi jadwal kalibrasi Kurang lengkapnya jadwal Menyusun kembali jadwal Petugas yg ditunjuk
alat dan jadwal sterilisasi yg kalibrasi alat
blm lengkap
KRITERIA 7.4.1
EP.1 Melengkapi SK pelayanan
klinis,Sop penyusunan
rencana layanan medis,Sop
penyusunan rencana layanan
terpadu dan dilengkapi DUN
dan terdokumentasi
Ka PKM membuat SK yg Ka PKM segera Ka PKM mengetahui SK yg Januari – Agustus 2017
dibutuhkan sesuai dgn memperbaiki dan diperlukan utk pelayanan
DUN membuat SK yg sesuai dgn kesehatan
DUN
Tidak tersedianya tenaga 1.    Menyusun 1.    Petugas yg Dengan adanya petugas yg Januari – Agustus 2017
professional dan adanya kembali nama pernah pelatihan pt terlatih dan tenaga ahli
petugas yg mengikuti petugas yg pernah diberi kewenangan pelaynana lebih baik
pelatihan mengikuti pelatihan utk pelayanan
2.    Mengajukan 2.    Membuat surat
penambahan tenaga pengajuan tenaga
professional ke ahli ke dinkes
dinkes
1.    Belum adanya 1.    Menunjuk 1. Petugas yg Petugas dapat mengetahui Januari – Agustus 2017
jadwal evaluasi petugas yg ditunjuk membuat daftar kelengkapan
kelengkapan alat bertanggung jawab evaluasi peralatan dan inventaris
dan inventarisasi thd inventaris kelengkapan barang sesuai dgn
barang peralatan dan permenkes
inventaris barang
2.    Kurangnya 2.    Mengajukan sesuai permenkes
2. Membuat surat
petugas penambahan pengajuan petugas
petugas ke dinkes ke dinkes
Kurang lengkapnya jadwal 1. Menunjuk petugas yg 1. Membuat jadwal Petugas dapat mengetahui Januari – Agustus 2017
pemeliharaan alat bertanggung jwb thd pemeliharaan alat jadwal pemeliharaan alat
jadwal tsb dan sterilisasi dgn baik
diruang tindakan
2. Menusun kembali 2. Petugas
jadwal pemeliharaan melakukan
alat monitoring jadwal
tsb
Dgn adanya jadwal Januari – Agustus 2017
kalibrasi di setiap ruangan melengkapi jadwal kalibrasi alat kesehatan
pelayanan kalibrasi disetiap ruangan dpt terawat dgn baik
1.    Tidak lengkapnya 1.  Menyusun kembali 1.    Membuat Sk dan Petugas dapat memahami Januari – Agustus 2017
SK dan Sop SK dan Sop yg tidak Sop yg sesuai dgn tata Sk dan Sop yg sesuai tata
lengkap naskah dan DUN naskah dan DUN
EP.1 Melengkapi SK pelayanan
klinis,Sop penyusunan
rencana layanan medis,Sop
penyusunan rencana layanan
terpadu dan dilengkapi DUN
dan terdokumentasi
EP.2 Memastikan petugas yg
terkait dlm pelayanan klinis
mengetahui kebijakan dan
prosedur tsb serta
menerapkan dlm
penyusunan rencana terapi
dan rencana layanan terpadu
dan DUN serta
terdokumentasikan
EP.3 Melengkapi dan melakukan
evaluasi kesesuaian layanan
klinis dgn rencana
terapi/rencana asuhan (Sop
audit klinis) dan DUN serta
terdokumentasikan
Petugas dapat memahami Januari – Agustus 2017
Sk dan Sop yg sesuai tata
naskah dan DUN
2.    Tidak 2.  Mendokumentasikan 2.    Setiap kegiatan
terdokumentasi sesuai dgn DUN petugas
didokumentasikan
1.    Petugas yg 1. Menyusun jadwal 1.    Melaksanakan Petugas dapat mengetahui Januari – Agustus 2017
dipelayanan belum pertemuan petugas pertemuan petugas kebijakan yg terkait
mengetahui pendaftaran dan tim secara berkala untuk masalah pelayanan klinis
kebijakan terkait UKP ttg kebijakan tsb membahas masalah
kebijakan pelayanan
klinis
2.    Tidak 2. Mendokumentasikan 2.    Setiap kegiatan
terdokumentasikan sesuai dgn DUN didokumentasikan
1.    Kurang 1. Menyusun kembali 1.    Membuat Petugas dapat memahami Januari – Agustus 2017
lengkapnya berkas kelengkapan berkas Sop kembali berkas Sop isi dari Sop audit klinis dlm
Sop audit klinis audit klinis yg belum lengkap melaksanakan evaluasi
2.    Tidak 2. Menunjuk petugas yg 2.    Petugas yg
terdokumentasi bertanggung jawab utk ditunjuk
melakukan evaluasi melaksanakan
evaluasi kesesuaian
layanan klinis

EP.4 Melengkapi dan 1.    Kurang 1. Menyusun kembali 1.    Mambuat Petugas dapat Januari – Agustus 2017
melaksanakan hasil evaluasi lengkapny berkas berkas hasil evaluasi kembali berkas yg melaksanakan evaluasi dgn
dan bukti tindak lanjut thd hasil evaluasi dan oleh petugas yg belum lengkap baikdan terdokumentasi
evaluasi dan DUN dan buktinya ditunjuk disertai bukti berupa
terdokumentasikan dokumentasi
2.    Tidak 2. Mendokumentasikan 2.    Melaksanakan
terdokumentasi sesuai DUN evaluasi dan
didokumentasikan
EP.5 Melengkapi dan melakukan Kurang lengkapnya berkas Menyusn kembali berkas Membuat dan Petugas dapat mengetahui Januari – Agustus 2017
evaluasi thd pelaksanaan dan bukti evaluasi yg tidak lengkap disertai memperbaiki berkas yg kegiatan evaluasi dan
tindak lanjut dan DUN serta pelaksanaan tindak lanjut bukti oleh petugas yg tidak lengkap serta pengisian berkas sesuai
document ditunjuk melaksanakan evaluasi dgn DUN
oleh petugas

KRITERIA 7.4.2
EP.2 Rencana layanan disusun utk Tidak adanya tujuan yg Menyusun kembali yg Membuat kembali berkas Petugas dapat mengetahui Januari – Juli 2017
setiap pasien selalu disertai dicapai pada rencana terdapat kesalahan sesuai rencana layanan disertai susunan rencana layanan
kejelasan tujuan yg ingin layanan dgn DUN oleh petugas yg tujuan oleh petugas dan dgn baik dan benar
dicapai dan DUN serta ditunjuk didokumentasikan
dokumentasi
Ep.3 Melengkapi kajian kebutuhan Kurang lengkapnya kajian Menyusun kembali berkas Membuat kembali berkas Petugas pendaftaran dapat Januari – Maret 2017
biologis, social, spiritual, dan kebutuhan pada RM kajian kebutuhan kedlm kajian kebutuhan kedlm mengetahui kelengkapan
tata nilai dlm rekam medis RM oleh petugas yg RM ole petugas sesuai dgn berkas didlm RM
ditunjuk DUN

KRITERIA 7.4.3
EP.1 Memperbaiki Sop layanan Adanya kesalahan pada Menyusun kembali Sop yg Membuat kembali Sop yg Petugas dapat mengetahui Januari – Maret 2017
terpadu Sop terdapat kesalahan terdpat kesalahan oleh cara penulisan yg benar pd
penulisan petugas sesuai dgn tata Sop
naskah

EP.2 Menyusun rencana layanan Tidak adanya rencana Memnyusun kembali Membuat kembali berkas Petugas dapat mengetahui Januari – Juli 2017
dlm tahapan waktu dan DUN layanan dan tidak berkas rencana layanan rencana layanan oleh cara penyusunan rencana
serta dokumentasi terdokumentasi oleh petugas yg ditunjuk petugas sesuai dgn DUN layanan dgn baik dan
dan terdokumentasikan terdokumentasi

EP.3 Rencana layanan ditanda Petugas kesehatan tidak Menunjuk petugas yg Petugas yg ditunjuk Petugas mengetahui Januari - Juli 2017
tgani oleh petugas kesehatan menandatangani rencana bertanggung jawab thd melengkapi tanda tangan berkas yg perlu dilengkapi
antar disiplin praktis klinis layanan rencana layanan rencana layanan utk dan ditanda tangani
kelengkapan berkas

EP.4 Mmepertimbangkan resiko Tidak adanya berkas Menyusun kembali berkas Membuat berkas dan Petugas dapat mengetahui Januari – Juni 2017
yg mungkin terjadi pd pasien mengenai factor resiko thd yg berhubungan dgn factor melaksanakan factor factor resiko pasien perlu
pasien resiko pd pasien oleh resiko pd pasien oleh dilaksanakan
petugas yg ditunjuk petugas

EP.5 Mmemperbaiki Sop Adanya kesalahan Mmenyusun kembali Sop Membuat kembali Sop Petugas dapat mengetahui Januari – Juni 2017
pemberian informasi tentang penulisan pada Sop yg terdapat kesalahan pemberian informasi oleh kesalahan penulisan pd
efek samping dan resiko penulisan petugas yg ditunjuk Sop
pengobatan

EP.6 Rencana layanan Tidak terdokumentasikan Menyusun kembali berkas Mendokumentasikan Petugas pendaftaran dapat Januari – Juni 2017
didokumntasikan dlm RM pada RM rencana layanan dan berkas rencana layanan mengetahui rencana
didokumentasikan oleh sesuai dgn DUN kedlm RM layanan didlm RM
petugas

EP.7 Pendidikan/penyuluhan Belum adanya penyuluhan Menyusun kembali Membuat kembali rencana Petugas dapat mengetahui Januari – Juni 2017
pasien selalu ada dlm pasien pada rencna rencana layanan utk layanan dgn memasukkan setiap penyuluhan pasien
rencana layanan layanan memasukkan penyuluhan setiap penyuluhan pd terdapat didlm rencana
pasien oleh petugas yg pasien oleh petugas layanan
ditunjuk

KRITERIA 7.4.4
EP.5 Membuat dan melengkapi
Sop evaluasi Informed
Concent,hasil evaluasi dan
tindak lanjut thd
pelaksanaan informed
concent dan DUN dan
dokumentasi
Kurang lengkapnya Sop Menyusun kembali Sop
dan tidak terdokumentasi evaluasi inform concent yg
kurang lengkap dan
didokumentasikan oleh
petugas yg ditunjuk
Membuat kembali berkas
Sop evaluasi informed
concent dan
didokumentasikan sesui
dgn DUN
Petugas dapat mengetahui Januari – Juli 2017
Sop evaluasi informed
cocncet yg benar dan
sesuai dgn DUN

KRITERIA 7.5.1
EP.1 Memperbaiki Sop rujukan
EP.3 Melengkapi prosedur
mempersiapkan pasien/
klrga pasien utk dirujuk
Adanya kesalahan pada Menyusun kembali berkas Membuat kembali Sop yg Petugas dapat mengetahui Januari – Maret 2017
Sop Sop yg kurang lengkap terdapat kesalahan Sop rujukan dgn baik dan
penulisan oleh petugas benar
Petugas yg melaksanakan Menyusun jadwal Melaksanakan pertemuan Petugas dapat mengetahui Januari – Maret 2017
rujukan kurng mengetahui pertemuan dgn petugas yg dan disampaikan prosedur prosedur rujukan pasien
prosedurny bertanggung jawab thd pada saat rujukan kepada dgn baik dan benar
rujukan patugas

EP.4 Melakukan komunikasi dan Kurangnya koordinasi dan Menunjuk petugas yg Petugas yg ditunjuk dapat Petugas dapat mengetahui Januari – Mei 2017
fasilitas kesehatan yg komunikasi dgn fasilitas bertanggung jawab thd melaksanakan koordinas tata cara rujukan pasien
menjadi tujuan rujukan utk tempat rujukan rujukan dan yg sebelum melksanakan kpd fasilitas kesehatan
memastikan kesiapan berhubungan koordinasi rujukan pasien kpd lainnya
fasilitas tsb utk menerima dgn fasilitas kesehatan lain fasilitas kesehatan lain
rujukan dan dicantum di RM

KRITERIA 7.5.2
EP.3 Melengkapi Mou kerjasama Kurang lengkapnya berkas Menyusun kembali berkas Membuat kembali berkas Pelayanan rujukan dapat Januari – Juli 2017
dgn fasilitas kesehatan lain Mou kerjasama Mou dan kerjasama dgn Mou kerjasama dgn berjalan baik dgn adanya
utk menjamin kelangsungan fasilitas kesehatan lain fasilitas keshatan lainnya Mou kerjasama dgn
asuhan utk rujukan pasien oleh fasilitas kesehatan lain
petugas

KRITERIA 7.5.4
EP.1 Selama proses rujukan 1. Tidak adanya petugas 1.    Menunjuk 1.    Melaksanakan Petugas dapat mengetahui Januari – Maret 2017
secara langsung dimonitor yg kompeten utk petugas yg monitoring rujukan tata cara monitoring
oleh staf yg kompeten sesuai monitoring rujukan bertanggung jawab oleh petugas yg rujukan
kebutuhan dilengkapi list thd monitoring kompeten
monitoring dan DUN serta rujukan
dokumentasi 2. Tidak 2.    Setiap kegiatan 2.    Setiap kegiatan
terdokumentasi rujukan rujukan
didokumentasikn didokumentasikan
EP.2 Memperbaiki persyaratan Adanya kesalahan dlm Menyusun kembali berkas Membuat kembali berkas Persyaratan kompetensi Januari – Juli 2017
kompetensi staf yg persyaratan kompetensi persyaratan kompetensi persyaratan kompetensi utk staf monitoring pasien
melakukan monitor pasien, petugas staf dipelayanan kesehatan staf yg benar dan disertai sesuai dgn ketentuan
bukti pelaksanaan bukti
monitoring pasien yg dirujuk

KRITERIA 7.6.1
EP.1 Menyiapkan diruangan Tidak adanya Sop Menyiapkan Sop layanan Membuat kembali berkas Petugas dapat mengetahui Januari – Juli 2017
masing-masing Sop layanan diruangan pelayanan klinis disetiap ruangan Sop ditruangan pelayanan Sop diruang pelayanan
klinis pelayanan dan di tampilkan ditempat bertugas

EP.2 Penyusunan rencana layanan Adanya kesalahan pada Menyusun kembali berkas Membuat kembali berkas Petugas dapat mengetahui Jnauari – Juli 2017
mengacu pd pedoman serta penyusunan rencana rencana layanan sesuai rencana layana oleh berkas rencana layanan
prosedur yg berlaku layanan dgn pedoman prosedur petugas yg ditunjuk sesuai dgn baik dan benar
prosedur

EP.3 Layanan dilaksanakan harus Petugas kurang Menyusun jadwal Petugas melaksanakan Petugas dapat mengetahui Januari - Juli 2017
sesuai dgn prosedur dan memahami prosedur yg pertemuan dgn petugas yg layanan thd pasien sesuai layanan pasien yg sesuai
pedoman yg berlaku berlaku bertanggung jawab thd dgn prosedur yg berlaku dgn pedoman yg berlaku
layanan pasien agar pelayanan lebih baik

EP.5 Mendokumentasikan dgn Tidak adanya dokumentasi Menunjuk petugas yg Petugas yg ditunjuk Petugas dapat mengetahui Januari - Juli 2017
lengkap layanan yg diberikan yg lengkap ttg layanan bertanggung jawab thd melaksanakan layanan mengenai layanan kepada
kpd pasien pasien layanan pasien dan pasien dan pasien dan
mendokumentasikannya mendokumentasikannya mendokumentasikannya

EP.6 Perubahan rencana layanan Adanya perubahan pd Menyusun kembali Petugas yg telah ditunjuk Petugas dapat mengetahui januari - maret 2017
sudah dilakukan berdasrkan rencana layanan rencana layanan utk melaksanakan perubahan adanya perubahan
perkembangan pasien memasukkan penyuluhan rencana layanan yg mengenai rencana layanan
pasien oleh petugas yg berdasarkan berdasarkan
ditunjuk berdasarkan perkembangan pasien perkembangan pasien
perkembangan pasien

EP.7 Perubahan rencana layanan Tidak tercatatnya rencana menunjuk petugas yg Petugas yg ditunjuk Petugas dapat mengetahui januari - maret 2017
harus dicatat dlm RM layanan dlm RM bertanggung jawab thd melaksanakan pencatatan bahwa setiap perubahan
pencatatan dlm RM pd RM mengenai rencana rencana layanan harus
layanan tercatat di RM

KRITERIA 7.6.2
EP.1 Membuat daftar kasus-kasus Tidak adanya daftar kasus Menunjuk petugas yg Petugas yg ditunjuk dpt Petugas di UGD dpat Januari - Juli 2017
gawat darurat/ resiko tinggi yg ditangani bertanggung jawab thd melaksanakan pencatatan mengetahui cara
yg biasa ditangani pencatatan kesus kasus kegawatdaruratan pencatatan kasus yg
kegawatdaruratan di UGD dan didokumentasikan ditangani saat pelayanan

EP.2 Melengkapi SK dan Sop Kurang lengkapnya Sk dan Menyusun kembali berkas Membuat kembali berkas Petugas dapat mengetahui Januari - Juli 2017
penanganan pasien resiko Sop Sk dan Sop penangan SK dan Sop yg tidak kesalahan penulisan pd SK
tinggi pasien resiko tinggi oleh lengkap oleh petugas yg dan Sop penanganan
petugas ditunjuk pasien resiko tinggi

EP.3 Melengkapi SK dan Sop Kurang lengkapnya Sk dan Menyusun kembali berkas Membuat kembali berkas Petugas dapat mengetahui Januari - Juli 2017
penanganan pasien resiko Sop Sk dan Sop penangan SK dan Sop yg tidak kesalahan penulisan pd SK
tggi pasien resiko tinggi oleh lengkap oleh petugas yg dan Sop penanganan
petugas ditunjuk pasien resiko tinggi

EP.4 Membuat MOU atau Kurang lengkapnya berkas Menyusun kembali berkas Membuat kembali berkas dengan adanya Mou Jnauari – Juli 2017
kerjasama dgn sarana Mou dgn fasilitas sarana Mou kerjasama dgn Mou kerjasama dgn kerjasama pelayanan
kesehatan yg lain dgn lain fasilitas lain oleh petugas fasilitas kesehatan lain yg rujukan kepada pasien
lengkap yg ditunjuk tidak lengkap oleh petugas dapat berjalan dgn baik
dan benar

EP.5 Melengkapi panduan dan Sop Kurang lengkapnya Sop Menyusun kembali berkas Membuat kembali berkas Petugas dapat mengetahui januari - maret 2017
kewaspadaan universal Sop yg kurang lengkap Sop yg kurang lengkap ttg kesalahan pada penulisan
tentang kewaspadaan kewaspadaan universal Sop kewaspadaan
universal oleh petugas universal

KRITERIA 7.6.3
EP.2 Melakukan audit obat/ cairan Tidak adanya petugas yg Menunjuk petugas apotek Petugas apotek yg ditunjuk Petugas apotek dapat Januari - Juli 2017
intravena diberi sesuai melakukan audit secara yg bertanggung jawab thdp dapat menjalankan tugas mengetahui mengenai cara
prosedur kontinyu audit obat dan cairan melakukan audit audit pemberian obat dan
pemberian obat secara cairan pd saat pelayanan
berkala kpd pasien

KRITERIA 7.6.4
EP.1 Sesuaikan prioritas indicator Adanya ketidaksesuaian pd Menyusun kembali berkas Membuat kembali berkas petugas dapat mengetahui Januari- agustus 2017
nyg ditetapkan utk prioritas indicator prioritas indikator yg prioritas indikator utk kesesuaian prioritas
memantau dan menilai penilaian terdapat kesalahan oleh memantau dan menilai indicator pd saat
pelaksanaan yannis petugas pelayanan oleh petugas pelayanan thd pasien
EP.2 Melengkapi dan melakukan Tidak adanya petugas yg Menunjuk petugas yg Petugas yg ditunjuk Petugas dapat mengetahui Januari - Juli 2017
pemantauan dan penilaiana melakukan pemantauan bertanggung jawab thdp melaksanakan tugas cara pelaksanaan
thd layanan klinis dilakukan pemantauan dan penilaian melakukan pemantauan pemantauan dan penilaian
secara kuantitatif dan layanan klinis dan penilaian layanan klinis thdp pasien
kualitatif klinis

EP.3 Melengkapi data yg Kurang lengkapnya data yg Menyusun kembali data yg Mmbuat kembali data yg Petugas dapat mengetahui januari - Juli 2017
dibutuhkan utk mengetahui dibutuhkan kurang lengkap oleh kurang lengkap utk data yg kurang lengkap
pencapaian tujuan dan hasil petugas mengetahui pencapaian dalam mengetahui
pelaksanaan layanan klinis tujuan oleh petugas yg pencapaian tujuan layanan
ditunjuk klinis

EP.4 Melengkapi analisis thd 1.    Kurang Menyusun kembali berkas Membuat kembali berkas Petugas dapat mengetahui Jnauari – Juli 2017
indicator yg dikumpulkn dan lengkapnya analisis analisis thd indicator mengenai analisis thd cara melengkapi analisis
DUN serta dokumentasi indicator sesuai dgn DUN dan indicator sesuai dgn DUN indicator yg sesuai dgn
2.    Tidak terdokumentasikan oleh petugas dan DUN
terdokumentasi terdokumentasikan
EP.5 Melakukan tindak lanjut thd Adanya kesalahan pd Menunjuk petugas yg Petugas yg ditunjuk dapat Petugas dapat mengetahui Jnauari - Agustus 2017
hasil analisis tsb utk analisis layanan klinis yg bertanggung jawab thdp melaksanakan tndak lanjut cara melakukan tindak
perbaikan layanan klinis perlu ditindak lanjuti analisis utk perbaikan thd analisis perbaikan lanjut thdp hasil analisis
layanan klinis layanan klinis layanan klinis thdp pasien

KRITERIA 7.6.5
EP.1 Perlu dilengkapi kebijakan
dan Sop identifikasi dan
penangnan dan DUN serta
dokumentasi
EP.2 Melengkapi Sop utk Kurang lengkapnya Sop
menangani dan
menindaklanjuti keluhan tsb
1. Kurang lengkapnya Menyusun kembali berkas Membuat kembali berkas Petugas dapat mengetahui Jnauari - Maret 2017
Sop Sop yg terdapat kesalahan Sop yg terdapat kesalahan Sop identifikasi sesuai dgn
penulisan dan oleh petugas dan DUN
2. Tidak didokumentasikan didokumentasikan
terdokumentasi
Menyusun kembali berkas Membuat kembali Sop yg Petugas dapat mengetahui januari - maret 2017
Sop tentang kurang lengkap oleh Sop cara menangani dan
menindaklanjuti keluhan petugasutk menindaklanjuti keluhan
menindaklanjuti keluhan

EP.4 Melengkapi dan melakukan
dokumentasi tentang
keluhan dan tindak lanjut
keluhan pasien/klrga pasien
dan DUN dan dokumentasi
1. Kurang lengkapnya Menyusun kembali berkas Mmebuat kembali berkas Petugas dapat mengetahui januari - maret 2017
dokumentasi dokumen yg tidak lengkap dokumen yg tidak lengkap cara melengkapi dokumen
ttg keluhan pasien oleh ttg keluhan dan tindak ttg keluhan pasiensesuai
petugas sesuai dgn DUN lanjut thd keluhan pesien dgn DUN
2. Dokumentasi tidak
sesuai dgn DUN

KRITERIA 7.6.6
EP.1 Melengkapi SK dan Sop
EP.2 Melengkapi SK dan Sop
EP.3 Melaksanakan layanan klinis Petugas kurang memahami
dan penunjang secara mengenai layana klinis dan
terpadu sehingga tidak penunjang thd pasien
terjadi pengulangan yg tidak
perlu
KRITERIA 7.6.7
EP.2 Perlu pembuktian baik dari
RM dan pengisian informed
consent
EP.3 Perlu pembuktian baik dari
RM dan pengisian informed
consent
EP.4 Perlu pembuktian baik dari
RM dan pengisian informed
consent
KRITERIA 7.7.1
EP.1 Melengkapi SK pemberian
anestesi dan pelayanan
anestesi local serta sedasi
sesuai tingkat PKM
Kurang lengkapnya Sk dan Menyusun kembali berkas Membuat kembali berkas Petugas dapat mengetahui Januari - Juni 2017
Sop SK dan Sop yg kurang SK dan Sop yg tidak cara penulisan yg benar pd
lengkap pd penulisannya lengkap oleh petugas yg SK dan Sop
ditunjuk
Kurang Lengkapnya Sk dan Menyusun kembali berkas Membuat kembali berkas Petugas dapat mengetahui Januari - Juni 2017
Sop SK dan Sop yg kurang SK dan Sop yg tidak cara penulisan yg benar pd
lengkap pd penulisannya lengkap oleh petugas yg SK dan Sop
ditunjuk
Menyusun jadwal melaksanakan pertemuan Petugas dapat mengetahui Januari - Juli 2017
pertemuan dgn petugas yg dan disampaikan cara tata cara melaksanakan
bertanggung jawab thd melksanakan layanan layanan klinis dan
pelayanan kesehatan klinis dan penunjangnya penunjang dgn baik dan
kepada patugas benar
Tidak adanya bukti berkas Menyusun kembali brkas Membuat kembali berkas Petugas dapat mengetahui Jnauari - Juli 2017
di RM dan informed bukti dan dokumentasi di bukti dan dokumentasi di bukti dan dokumentasi
consent RM oleh petugas RM dan pd saat pengisian dari cara pebgisian RM dan
informed concent informed concent
Tidak adanya bukti berkas Menyusun kembali brkas Membuat kembali berkas Petugas dapat mengetahui Januari - Juli 2017
di RM dan Informed bukti dan dokumentasi di bukti dan dokumentasi di bukti dan dokumentasi
consent RM oleh petugas RM dan pd saat pengisian dari cara pebgisian RM dan
informed concent informed concent
Tidak adanya bukti berkas Menyusun kembali brkas Membuat kembali berkas Petugas dapat mengetahui Januari - Juli 2017
di RM dan Informed bukti dan dokumentasi di bukti dan dokumentasi di bukti dan dokumentasi
consent RM oleh petugas RM dan pd saat pengisian dari cara pebgisian RM dan
informed concent informed concent
Kurang lengkapnya SK Menyusun kembali berkas Membuat kembali berkas Petugas dapat mengetahui Januari - Juli 2017
SK pemberian anestesi yg SK pemberian anestesiyg cara penulisan Sop
belum lengkap oleh tidak lengkap oleh petugas pemberian anestesi sesuai
petugas yg ditunjuk dgn prosedur
EP.3 Melengkapi Sop pemberian
anestesi local dan sedasi di
PKM
EP.4 Monitoring harus ditulis di
RM
EP.5 Anestesi local dan sedasi
teknik anestesi local dan
sedasi harus selalu ditulis
dlm RM pasien
KRITERIA 7.7.2
EP.2 Selalu menuliskan dlm RM
kajian pembedahan
EP.2 Melengkapi Sop pembedahan Kurang lengkapnya Sop
EP.3 Memperbaiki Sop
pembedahan, dokter atau
dokter gigi yg akan
melakukan pembedahan
minor harus menjelaskan
resiko, manfaat, komplikasi,
dan alternative thd pasien
dan klrga pasien
EP.5 Melengkapi Sop tindakan
pembedahan
Kurang lengkapnya Sop Menyusun kembali berkas Membuat kembali berkas Petugas dapat mengetahui Januari - Juli 2017
SK pemberian anestesi Sop pemberian anestesi cara penulisan Sop
lokal yg belum lengkap lokal yg tidak lengkap oleh pemberian anestesi lokal
oleh petugas petugas yg ditunjuk sesuai dgn prosedur di
PKM
Petugas kurang memahami Menunjuk petugas yg petugas yg ditunjuk Petugas dapat mengetahui januari - maret 2017
penulisan monitoring di bertanggung jawab thd melaksanakan tugas cara penulisan monitoring
RM penulisan di RM menulis monitoring di RM di RM
Petugas kurang memahami Menyusun jadwal Melaksanakan pertemuan Petugas dapat mengetahui Januari - Juni 2017
penulisan teknik anestesi pertemuan dgn petugas dgn petugas UGD cara cara penulisan teknik
yg ditulis di RM utk membahas cara melakukan penulisan anestesi didlm RM
penulisan teknik anestesi teknik anestesi didlm RM
di RM
Petugas kurang memahami Menunjuk petugas yg Petugas UGD yg ditunjuk Petugas IGD dapat januari - maret 2017
penulisan kajian bertanggung jawab thd melaksanakan penulisan mengetahui cara penulisan
pembedahan di RM penulisan kajian kajian pembedahan diRM kajian pembedahan di RM
pembedahan di RM
Menyusun kembali berkas Membuat kembali berkas Petugas IGD dapat Januari - Juni 2017
Sop yg kurang lengkap oleh Sop pembedahan yg mengetahui cara
petugas UGD kurang lengkap oleh melengkapi sop
petugas pembedahan
1. Adanya kesalahan Menyusun jadwal Melaksanakan pertemuan Petugas medis yg akan Jnauari - Maret 2017
Sop pertemuan dgn petugas dgn petugas medis melakukan pembedahan
medis utk membahas ttg dipelyanan utk membahas dapat menjelaskan kpd
penjelasan kepada pasien ttg penjelasan pasien sblm pasien ttg efek samping
sblm melakukan pembedahan dan manfaat komplikasi krn
2. Petugas medis belum pembedahan dan membuat kembali Sop tindakan pembedahaan
menjelaskan kepada menyusun kembali Sop pembedahan yg salah
pasien sblm pembedahan
pembedahan
Tidak lengkapnya Sop Menyusun kembali berkas Membuat kembali berkas Petugas dapat mengetahui januari - maret 2017
Sop yg kurang lengkap Sop yg kurang lengkap oleh cara penulisan Sop
petugas tindakan pembedahan dgn
lengkap
EP.6 Melengkapi laporan operasi Petugas kurang memahami Menyusun jadwal Melaksanakan pertemuan Petugas dapat mengetahui Jnaurai - maret 2017
harus ditulis di RM cara penulisan laporan di pertemuan dgn petugas dgn petugas IGD utk cara penulisan laporan
RM IGD membahas ttg cara membahas ttg cara operasi di RM
penulisan laporan operasi penulisan laporan operasi
di RM di RM

EP.7 Selalu menuliskan status Petugas kurang memahami Menyusun jadwal Melaksanakan pertemuan Petugas IGD dapat januari - maret 2017
fisiologi pasien dimonitor cara penulisan status pertemuan dgn petugas dgn petugas IGD utk mengetahui cara penulisan
terus menerus selama dan fisiologis pasien di RM IGD membahas ttg cara membahas ttg cara status fisiologis pasien di
segera setelah pembedahan setelah pembedahan penulisan status fisiologis penulisan status fisiologis RM
dan dicatat dlm RM pasien di RM pasien di RM

KRITERIA 7.8.1
EP.2 Menulis diRM penyuluhan Petugas kurang memahami Menyusun jadwal Melaksanakan pertemuan Petugas dapat mengetahui Januari - Juni 2017
pasien cara penulisan di RM pertemuan dgn petugas ttg dgn petugas utk cara penulisan hasil
cara penulisan laporan membahas ttg cara penyuluhan pasien di RM
penyuluhan di RM penulisan

EP.3 Memperbaiki panduan Adanya kesalahan Menyusun kembali berkas membuat kembali berkas Petugas dapat mengetahui januari - maret 2017
penyuluhan pada pasien penulisan penduan penyuluhan oleh panduan penyuluhan oleh panduan penyuluhan pd
petugas yg ditunjuk petugas pasien dgn baik dan benar

EP.4 Melaksanakan evaluasi thd Tidak adanya petugas yg Menunjuk petugas yg Petugas yg ditunjuk Pasien dapat mengetahui Januari - Juli 2017
efektivitas penyampaian melaksanakan evaluasi bertanggung jawab thd melaksanakan evaluasi thd cara melaksanakan
informasi pada pasien evaluasi thd efektivitas evaluasi thdp efektivitas evaluasi thdp efektivifitas
penyampaian informasi penyampaian informasi penyampaian informasi

KRITERIA 7.10.2
EP.1 Belum ada Sop pemulangan Tidak adanya Sop menyusun kembali Sop Membuat kembali Sop Petugas dapat menegtahui januari - maret 2017
pasien pemulanagn pasien oleh pemulangan pasien oleh Sop pemulangan pasien
petugas petugas
EP.2 Dokumentasi bukti petugas Tidak adanya bukti Menyusun kembali berkas Membuat kembali berkas Petugas dapat menegtahui Jnauari - Juli 2017
mengetahui bahwa informasi dokumentasi oleh petugas dan bukti dokumentasi dan bukti dokumentasi berkas dan bukti
yg disampaikan dipahami bahwa informasi telah bahwa informasi telah dokumentasi bahwa
oleh pasien/klrg pasien disampaikanke pasien dan disampaikan ke pasien dan informasi telah
dimengerti pasien dimengerti pasien oleh disampaikan ke pasien dan
petugas pelayanan bisa lebih baik
EP.3 Memperbaiki Sop
KRITERIA 7.10.3
EP.2 Melengkapi Sop rujukan
sudah disebutkan
kesempatan utk memilih
sarana pelayanan rujukan
EP.3 Persetujuan rujukan dari
pasien/klrga yg dilakukan
secara lisan dan tertulis dlm tertulis di RM oleh petugas
RM dan Informed consent
Adanya kesalahan
penulisan Sop
Kurang lengkapnya
penulisan Sop
Tidak adanya persetujuan
pasien pd rujukan yg
Menyusun kembali berkas Membuat kembali berkas Petugas dapat mengetahui januari - maret 2017
Sop yg terdapat kesalahan Sop oleh petugas yg cara penulisan Sop yg
penulisannya ditunjuk benar
Menyusun kembali berkas Membuat kembali berkas Petugas dapat mengetahui januari - maret 2017
Sop rujukan yg terdapat Sop rujukan yg sesuai dgn ttg Sop rujukan pasienutk
kesalahan penulisan prosedur oleh petugas memilih sarana pelayanan
rujukan
Menunjuk petugas yg Petugas yg ditunjuk Petugas dapat mengetahui Jnauari - Juli 2017
bertanggung jawab thd melaksanakan persetujuan cara melaksanakan
persetujuan rujukan dan rujukan kpd pasien baik persetujuan rujakan kpd
dituliskan di RM dan lisan maupun terulis di RM pasien dan klrgany baik
informed concent dan informed concent lisan maupun terulis dan
pasien dapat mengetahui
rujukan dgn baik