SURAT KEPUTUSAN

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA GENGGELANG KECAMATAN GANGGA

KABUPATEN LOMBOK UTARA
NOMOR :038/Pan.Pilkades/Gg/XI/2019

TENTANG
PENGANKATAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
(KPPS) DESA GENGGELANG KECAMATAN GANGGA
KABUPATEN LOMBOK UTARA DALAM PEMILIHAN
KEPALA DESA SERENTAK LOMBOK UTARA TAHUN 2019

Menimbang : a. Bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 15 Ayat 1 dan ayat 2 .

Peraturan Bupati Lombok Utara Nomor 35 tahun 2017 Tentang Petugas
Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara Kepala Desa Serentak
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Bupati Lombok Utara Nomor
1 Tahun 2018 Tentang Perubahan atas Peraturan Bupati Lombok Utara
Nomor 35 tahun 2017 Tentang Pemilihan Kepala Desa Serentak, sesuai
dengan Berita Acara Hasil Musyawarah panitia pemilihan kepala desa
Nomor : 02/PPKD-SE/VIII/2019 tentang Pembentukan Petugas
Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara. Pemilih Tanggal 13
agustus 2019 maka perlu Membentuk Petugas Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara.
b. bahwa yang nama dan Jabatannya sebagaimana tercantum dalam
lampiran keputusan ini dipandang mampu dan memenuhi syarat sebagai
petugas Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara.Pemilihan Kepala
Desa Sambik Elen;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan
huruf b, perlu menetapkan Keputusan panitia pemilihan kepala Desa
sambik elen tentang Pembentukan petugas Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa Sambik Elen
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 26 Tahun 2008 Tentang Pembentukan
Kabupaten Lombok Utara di Provinsi Nusa Tanggara Barat (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 99, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4872);
2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 Tentang Desa (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5495);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun
2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun
2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5717);
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang
Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 2092), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 65 Tahun 2017 tentang perubahan atas Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 1221);
5. Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Utara Nomor 14 Tahun 2016
tentang Tata Cara Pemilihan, Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala
Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Lombok Utara Tahun 2015 Nomor
14, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Lombok Utara Nomor 61);
6. Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Utara Nomor 3 Tahun 2019 tentang
Badan permusyawaratan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Lombok
Utara Tahun 2019 Nomor 3, Tamabahan Lembaran Daerah Kabupaten
Lombok Utara Nomor 75);
7. Peraturan Bupati Lombok Utara Nomor 35 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Kepala Desa Serentak (Berita Daerah Kabupaten Lombok Utara Tahun
2017 Nomor 35) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Bupati
Nomor 1 Tahun 2018 Tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Nomor
35 Tahun 2017 tentang Pemilihan Kepala Desa Serentak (Berita Daerah
Kabupaten Lombok Utara Tahun 2018 Nomor 1);
MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU : Membentuk Petugas Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara Desa

sambik elen Kecamatan bayan Kabupaten Lombok Utara Tahun 2019,
dengan nama-nama yang tercantum dalam lampiran keputusan ini.

KEDUA : Petugas Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara sebagaimana diktum

KESATU memiliki tugas dan wewenang yang terdiri atas:

(1) KPPS membuat Berita Acara pemungutan dan penghitungan

suara dengan menggunakan formulir model C-KD sebagaimana
tercantum dalam lampiran XI Peraturan Bupati ini yang
ditandatangani oleh ketua dan sekurang-kurangnya 2 (dua) orang
anggota panitia serta dapat ditandatangani saksi calon.
(2) KPPS menyampaikan Berita Acara sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) kepada Panitia Pemilihan dengan Surat Pengantar
menggunakan formulir

(3) model C4-KD sebagaimana tercantum dalam lampiran XVII

Peraturan Bupati ini.
(4) KPPS memberikan salinan Berita Acara pemungutan dan
penghitungan suara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) kepada
masing-masing saksi calon yang hadir sebanyak 1 (satu)
eksemplar dan menempelkan 1 (satu) eksemplar hasil
penghitungan suara di tempat umum.
(5) Berita acara sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dimasukkan
dalam amplop besar berwarna cokelat dan dimasukkan kedalam
kotak suara yang pada bagian luar ditempel label atau segel.
(6) Panitia Pemilihan menyerahkan berita acara hasil penghitungan
suara, surat suara, dan alat kelengkapan administrasi pemungutan
dan penghitungan suara kepada BPD segera setelah selesai
penghitungan suara.

KETIGA : Petugas Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara sebagaimana diktum

KESATU memiliki kewajiban yang terdiri atas:

a. Mendata pemilih yang sudah memnuhi syarat sebagai pemilih;

b. menetapkan kebutuhan barang dan jasa berkaitan dengan
penyelenggaraan pemilihan;
c. menyampaikan laporan kepada panitia pemilihan kepala desa untuk
setiap tahap pelaksanaan pendataan dan menyampaikan informasi
kegiatannya kepada masyarakat;
d. memelihara arsip dan dokumen pemilihan;
 KEEMPAT : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannnya keputusan ini dibebankan
pada Anggaran Panitia Pemilihan Kepala Desa Serentak Tahun 2019.

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Gitak Demung

pada tanggal : 13 agustus 2019

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA GENGGELANG
KETUA

=.SURIYANTO.=

Tembusan keputusan ini disampaikan kepada Yth.

1. Bupati Lombok Utara di Tanjung;
2. Ketua Panitia Pemilihan Tingkat Kabupaten di Gangga;
3. BPD Desa Genggelang
4. Arsip.
Lampiran Keputusan panitia pemilihan kepala Desa Genggelang
Nomor : 02/ Tahun 2019
Tanggal : 13 agustus 2019
Tentang : Pembentukan Petugas pendataan petugas pemilih Kepala Desa Genggelang
Kecamatan Gangga Kabupaten Lombok Utara Tahun 2019

DAFTAR NAMA ANGGOTA KPPS DAN PAM TPS DESA GENGGELANG

PADA PEMILIHAN KEPALA DESA GENGGELANG
No TPS : 01
DUSUN : Kr. JURANG

NO NAMA L/P JABATAN Ket

1 HAMZAN WADI L KETUA KPPS
2 ABDUL KARIM L SEKERETARIS KPPS
3 MAILAS TANUN L ANGGOTA KPPS
4 SUMARDI L ANGGOTA KPPS
5 BOHARI L ANGGOTA KPPS
6 HERIANTO L PAM TPS PAM TPS

No TPS : 02
DUSUN : Kr. KERAKAS 1

NO NAMA L/P JABATAN Ket

1 HAMBALI L KETUA KPPS
2 AHMAD RAMDANI L SEKERETARIS KPPS
3 HAYATUN NUFUS P ANGGOTA KPPS
4 SAHARDI L ANGGOTA KPPS
5 FAHRURROZI L ANGGOTA KPPS
6 DIAN PASTARI L PAM TPS PAM TPS

No TPS : 03
DUSUN : Kr. KERAKAS 2

NO NAMA L/P JABATAN Ket

1 NETI ASTUTI P KETUA KPPS
2 WIRA HADI L SEKERETARIS KPPS
3 IZHAR HALQI L ANGGOTA KPPS
4 FARIZI L ANGGOTA KPPS
5 HUBAIH P ANGGOTA KPPS
6 SABARTI L PAM TPS PAM TPS

No TPS : 04
DUSUN : PAPAK 1
NO NAMA L/P JABATAN Ket
1 HUSNAN ALKAF L KETUA KPPS
2 ZULKIPLI L SEKERETARIS KPPS
3 MUNAWIR ZAZALI L ANGGOTA KPPS
4 MUHAMMADUN L ANGGOTA KPPS
5 ARSUDIN L ANGGOTA KPPS
6 RSIDI L PAM TPS PAM TPS

No TPS : 05
DUSUN : PAPAK 2

NO NAMA L/P JABATAN Ket

1 ZAED GUSAE L KETUA KPPS
2 SUPRIADI L SEKERETARIS KPPS
3 PAIZAH P ANGGOTA KPPS
4 M. ZAEN L ANGGOTA KPPS
5 ZIBRAN PRAWANGH L ANGGOTA KPPS
6 OLAN PAROQI L PAM TPS PAM TPS

No TPS : 06
DUSUN : SEMBARO 1

NO NAMA L/P JABATAN Ket

1 WIRA SISWADI L KETUA KPPS
2 SUMARNI P SEKERETARIS KPPS
3 SETIA WIRAATAMA L ANGGOTA KPPS
4 MAHENDRI L ANGGOTA KPPS
5 MUHIDIN L ANGGOTA KPPS
6 UMARTA L PAM TPS PAM TPS

No TPS : 07
DUSUN : LENDANG BAGIAN

NO NAMA L/P JABATAN Ket

1 ZOHRI L KETUA KPPS
2 SERI WAHYUNI P SEKERETARIS KPPS
3 MEGA TRI UTAMI P ANGGOTA KPPS
4 SURHAERDI L ANGGOTA KPPS
5 GANDI L ANGGOTA KPPS
6 BAMBANG Ir. L PAM TPS PAM TPS

No TPS : 08
DUSUN : SEMBARO 2
NO NAMA L/P JABATAN Ket
1 SURATAN W. PRANATA L KETUA KPPS
2 RIDWAN L SEKERETARIS KPPS
3 MARDIANTI P ANGGOTA KPPS
4 ALI AZHAR L ANGGOTA KPPS
5 PADLI RENDRA L ANGGOTA KPPS
6 SADARUDIN L PAM TPS PAM TPS

No TPS : 09
DUSUN : Kr. KENDAL

NO NAMA L/P JABATAN Ket

1 HELIANTO L KETUA KPPS
2 PARIDA P SEKERETARIS KPPS
3 HARTU L ANGGOTA KPPS
4 IRA SUPRIANTI P ANGGOTA KPPS
5 HARIANTO L ANGGOTA KPPS
6 DANON WADI. S L PAM TPS PAM TPS

No TPS : 10
DUSUN : SANKUKUN

NO NAMA L/P JABATAN Ket

1 SAHARPIANTO L KETUA KPPS
2 AZIS SJP L SEKERETARIS KPPS
3 HUDI IZWAR L ANGGOTA KPPS
4 MALIAT KUSTUR L ANGGOTA KPPS
5 SAJUDIN L ANGGOTA KPPS
6 SAHATI L PAM TPS PAM TPS

No TPS : 11
DUSUN : BULAN SEMU

NO NAMA L/P JABATAN Ket

1 HENDI ANDIK P. L KETUA KPPS
2 A. JAPARUDIN L SEKERETARIS KPPS
3 FATHURRAHMAN L ANGGOTA KPPS
4 M. IMANUL ISLAMI L ANGGOTA KPPS
5 HARNIATI P ANGGOTA KPPS
6 SULASI L PAM TPS PAM TPS
No TPS : 12
DUSUN : KERURAK

NO NAMA L/P JABATAN Ket

1 KHAIRUN HAFIZ L KETUA KPPS
2 SARIFUL ALAN L SEKERETARIS KPPS
3 NURUL KHAERATI P ANGGOTA KPPS
4 EKA ASMIRA P ANGGOTA KPPS
5 SUBAHANNIZAR L ANGGOTA KPPS
6 ZULMAWAN L PAM TPS PAM TPS

No TPS : 13
DUSUN : PENJOR 1

NO NAMA L/P JABATAN Ket

1 SARWIANTO L KETUA KPPS
2 HERDIANTO L SEKERETARIS KPPS
3 SETIADI L ANGGOTA KPPS
4 FITRIANI P ANGGOTA KPPS
5 MAHYUDI L ANGGOTA KPPS
6 BETA SUSANTO L PAM TPS PAM TPS

No TPS : 14
DUSUN : PENJOR 2

NO NAMA L/P JABATAN Ket

1 MEDI L KETUA KPPS
2 PUTRADI L SEKERETARIS KPPS
3 NURMAN L ANGGOTA KPPS
4 SADRI L ANGGOTA KPPS
5 AHMAD RAWISI L ANGGOTA KPPS
6 SINARTI L PAM TPS

No TPS : 15
DUSUN : KERTA RAHARJA 1

NO NAMA L/P JABATAN Ket

1 SATUHU L KETTUA KPPS
2 KHAIRUL HADI L SEKERETARIS KPPS
3 ASTRIALI L ANGGOTA KPPS
4 OKTO HADI L ANGGOTA KPPS
5 RAHMAYADI L ANGGOTA KPPS
6 MAHYUDIN L PAM TPS PAM TPS
No TPS : 16
DUSUN : KERTA RAHARJA 2

NO NAMA L/P JABATAN Ket

1 SAIFUL MUSLIM L KETUA KPPS
2 SATRIA WARDANI L SEKERETARIS KPPS
3 M. AHSAN L ANGGOTA KPPS
4 FIRMAN HADI. Y L ANGGOTA KPPS
5 SURYATA SANTOSO L ANGGOTA KPPS
6 AHYAR L PAM TPS PAM TPS

No TPS : 17
DUSUN : GITAK DEMUNG 1

NO NAMA L/P JABATAN Ket

1 MUNADI L KETUA KPPS
2 AHMAD ROFI'I L SEKERETARIS KPPS
3 MURIKEP L ANGGOTA KPPS
4 HARDIAN L ANGGOTA KPPS
5 SYARIFUDIN L ANGGOTA KPPS
6 MAHYUDI L PAM TPS PAM TPS

No TPS : 18
DUSUN : GITAK DEMUNG 2

NO NAMA L/P JABATAN Ket

1 AHMAD MUSLIMAN L KETUA KPPS
2 ZUL FIKRI L SEKERETARIS KPPS
3 SATIARDI L ANGGOTA KPPS
4 HAYUDIN L ANGGOTA KPPS
5 AHMAD WARDI HARIS L ANGGOTA KPPS
6 PAHUNA L PAM TPS PAM TPS

No TPS : 19
DUSUN : MONGGAL BAWAH 1

NO NAMA L/P JABATAN Ket

1 HAMZAN ASWARI L KETUA KPPS
2 A. FATHONI L SEKERETARIS KPPS
3 SAHNAN L ANGGOTA KPPS
4 FAHRURROZI L ANGGOTA KPPS
5 SUHARDI L ANGGOTA KPPS
6 RAELI L PAM TPS PAM TPS

No TPS : 20
DUSUN : MONGGAL BAWAH 2

NO NAMA L/P JABATAN Ket

1 KHAMZAN L KETUA KPPS
2 MARJAN UMAR L SEKERETARIS KPPS
3 DEDY IRAWAN L ANGGOTA KPPS
4 SAFWAN ABDUL HAFIDZ L ANGGOTA KPPS
5 PURNAWIRAWWAN L ANGGOTA KPPS
6 SUDIATI L PAM TPS PAM TPS
No TPS : 21
DUSUN : MONGGAL ATAS

NO NAMA L/P JABATAN Ket

1 AMIRUDIN L KETUA KPPS
2 PARDIANTO L SEKERETARIS KPPS
3 BING SELAMET. S L ANGGOTA KPPS
4 HASAN BASRI L ANGGOTA KPPS
5 PURYANI P ANGGOTA KPPS
6 NURIADI L PAM TPS PAM TPS

No TPS : 22
DUSUN : TEMPOS KUJUR

NO NAMA L/P JABATAN Ket

1 MISKIADI L KETUA KPPS
2 SAHDI L SEKERETARIS KPPS
3 SUJONO INDRAJATI L ANGGOTA KPPS
4 ZAMULIADI L ANGGOTA KPPS
5 MURIADI L ANGGOTA KPPS
6 HAIRUL HHUMAIDI L PAM TPS PAM TPS

No TPS : 23
DUSUN : PAOK REMPEK

NO NAMA L/P JABATAN Ket

1 ZULKARNAEN L KETUA KPPS
2 M. MUHARSAN L SEKERETARIS KPPS
3 MUH. ZAINUL UMAM P ANGGOTA KPPS
4 SRI WAHYUNINGSIH P ANGGOTA KPPS
5 MUH. FARHAN L ANGGOTA KPPS
6 MUH. SYARIFUDIN L PAM TPS PAM TPS

No TPS : 24
DUSUN : SENARA

NO NAMA L/P JABATAN Ket

1 M. TAFA'UL M L KETUA KPPS
2 H. SUPARDI L SEKERETARIS KPPS
3 JUNIANTO L ANGGOTA KPPS
4 M. AMIN SYUKRI L ANGGOTA KPPS
5 SUHAENDI L ANGGOTA KPPS
6 ISMAWADI L PAM TPS PAM TPS

No TPS : 25
DUSUN : GANGGA 1

NO NAMA L/P JABATAN Ket

1 SUGIRI L KETUA KPPS
2 MARTODI L SEKERETARIS KPPS
3 SUJANA L ANGGOTA KPPS
4 DODI ARFANDI L ANGGOTA KPPS
5 YUSUP L ANGGOTA KPPS
6 SATRIA L PAM TPS PAM TPS

No TPS : 26
DUSUN : GANGGA 2

NO NAMA L/P JABATAN Ket

1 PARHAT L KETUA KPPS
2 SYAHADUN L SEKERETARIS KPPS
3 AHAMAD SUBUH L ANGGOTA KPPS
4 SUKARTO L ANGGOTA KPPS
5 PEER ASWANTO L ANGGOTA KPPS
6 SAHUDIN L PAM TPS PAM TPS

No TPS : 27
DUSUN : SANSAMBIK

NO NAMA L/P JABATAN Ket

1 HUMAEDI L KETUA KPPS
2 DIAN JAZALI L SEKERETARIS KPPS
3 EKI APRIANI P ANGGOTA KPPS
4 RAEHUN P ANGGOTA KPPS
5 HERU INDRAWAN L ANGGOTA KPPS
6 PIRMAN RAHARJO L PAM TPS PAM TPS

No TPS : 28
DUSUN : LIIAS

NO NAMA L/P JABATAN Ket

1 KARYADI L KETUA KPPS
2 JULIYADI L SEKERETARIS KPPS
3 TORI L ANGGOTA KPPS
4 SUKAMTO L ANGGOTA KPPS
5 MEGI HENDRA L ANGGOTA KPPS
6 SAMSUJI L PAM TPS PAM TPS

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA GENGGELANG
 KETUA

=.SURIYANTO.=