PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ................
Jalan …… No. ….Telp. (0265) …..

HASIL REKAPAN SURVEY MAWAS DIRI

1. Forum Masyarakat Desa/Kelurahan

Sudah Dibentuk Belum Dibentuk

Sudah berjalan Sudah berjalan Sudah berjalan Belum berjalan
tapi belum rutin setiap triwulan setiap bulan
6 1 3 7 8

2. KPM/Kader Kesehatan
Sudah Memiliki
Belum
1 org 2 org 3-5 org 6-8 org >9 org Memiliki
1 0 12 6 2 6

3. Kemudahan akses ke Pelayanan Kesehatan Dasar

a. Pos Kesehatan desa/Kelurahan
Ada Tidak Ada

17 5

b. Puskesmas, Pustu, Pusling, sarana kesehatan lain yang setiap hari memberikan pelayanan
Mudah dijangkau Sulit dijangkau
15 0

4. Posyandu dan UKBM

Posyandu UKBM
Ada
Tidak
Pratama Madya Purnama Mandiri 1 2 3 >4 Ada
UKBM UKBM UKBM UKBM

4 10 6 6 11 2 1 0 2

5. Dana untuk desa/kelurahan siaga aktif

a. Alokasi dari dana desa/kelurahan
Ada Tidak ada

0 16
 b. Dukungan dari sumber lain

Ada
Belum ada
1 sumber 2 sumber >2 sumber
5 1 1 11

6. Peran serta masyarakat dan organisasi masyarakat

a. Peran serta aktif masyarakat

Ada Belum ada

21 1

b. Peran serta aktif organisasi masyarakat

Ada Belum ada

1 ormas 2 ormas >2 ormas
8 5 2 3

7. Peraturan di desa/kelurahan tentang desa/kelurahan siga aktif

Sudah ada
Belum ada
Sudah Belum
dilaksanakan/diterapkan dilaksanakan/diterapkan

8 10 3