SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah orang tua dari :

Nama : …………………………….
Tempat & Tgl. Lahir : …………………………….
NIS / NISN : …………………………….
Kelas : …………………………….
Nama Ayah : …………………………….
Nama Ibu : …………………………….

Dengan ini menyatakan data tersebut telah sesuai dengan Akte Kelahiran / Kartu Keluarga, dan
telah sesuai dengan data yang di daftarkan oleh sekolah sebagai Calon Peserta Ujian Sekolah /
Ujian Nasional di Sekolah Dasar Negeri Ciawigede Kecamatan Majalaya Kabupaten Bandung.
Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat digunakan sebagai mana mestinya.

Bandung, Februari 2019

Guru Kelas VI Yang Menyatakan

6000

IMAS KOMARIAH ……………………………

Nip.19650520 200801 2001

Mengetahui
Kepala Sekolah

TUTI ROHAETI, S.Pd

NIP. 19620310 198204 2015