1. NAMA : .......................................
2. PENDIDIKAN : .......................................
3. USIA : .......................................
4. JABATAN : .......................................
Keterangan :
1. Baik : 81-100
2. Cukup : 61-79
3. Kurang : <60 Cilacap, Desember 2018
Penilai
Kepala.....................................
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