BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILACAP BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILACAP

UNIT : CENTRAL STERIL SUPPLY DEPARTEMENT / CSSD UNIT : CENTRAL STERIL SUPPLY DEPARTEMENT / CSSD
TGL STERIL : INSTRUMEN : SET STRUMA TGL STERIL : INSTRUMEN : SET DEBRIDEMENT

TGL. DIPAKAI IBS : KM.OP NO : TGL. DIPAKAI IBS : KM.OP NO :

NO NO
NO NAMA INSTRUMEN KATALOG JML CSSD CSSD IBS CSSD KET NO NAMA INSTRUMEN KATALOG JML CSSD CSSD IBS CSSD KET
1 DOEK KLEM 5 1 DOEK KLEM 5
2 PINSET CIRUGIS KCIL 2 2 PINSET CIRUGIS 2
3 PINSET ANATOMIS KCIL 2 3 PINSET ANATOMIS 2
4 GUNTING JRINGN KCIL 2 4 GUNTING JARINGAN 2
5 GUNTING BNANG KCIL 1 5 GUNTING BENANG 1
6 NALVOEDER KCIL 1 6 NALVOEDER 2
7 HANDLE MES BESAR 1 7 HANDLE MES 1
8 HANDLE MES KECIL 1 8 LANGEN BEAK 2
9 LANGEN BEAK CAKAR 2 9 KLEM LURUS 3
10 LANGEN BEAK 4 10 PEAN BENGKOK 4
11 ATERI KLEM KECIL 5 11 KOCHER 4
12 KLEM LURUS KECIL 5 12 KENABLE TANG 1
13 PEAN BENGKOK SDANG 4 13 TANG 1
14 KOCHER KECIL 4 14 SENDOK KEROK (1,2,3) 3
15 KOCHER SEDANG 2 15 KURENTANG 1
16 KURENTANG 1

TANDA TANGAN SERAH TERIMA INSTRUMEN

TANDA TANGAN SERAH TERIMA INSTRUMEN

PETUGAS CSSD PETUGAS CSSD PETUGAS IBS PETUGAS IBS PETUGAS CSSD PETUGAS CSSD PETUGAS CSSD PETUGAS IBS PETUGAS IBS PETUGAS CSSD
BAG.PENGEPAKAN YANG YANG MENERIMA YANG YANG MENERIMA BAG.PENGEPAKAN YANG YANG MENERIMA YANG YANG MENERIMA
MENYERAHKAN MENYERAHKAN MENYERAHKAN MENYERAHKAN

(...........................) (...........................) (...........................) (...........................) (...........................) (...........................) (...........................) (...........................) (...........................) (...........................)
PERHATIAN : PERHATIAN :

CHECK LIST INI HARUS SELALU TERLAMPIR PADA SET INSTRUMEN YANG SAMA CHECK LIST INI HARUS SELALU TERLAMPIR PADA SET INSTRUMEN YANG SAMA
BAIK YANG STERIL MAUPUN YANG SUDAH DIPAKAI ( DISERAHKAN / DIKEMBALIKAN ) BAIK YANG STERIL MAUPUN YANG SUDAH DIPAKAI ( DISERAHKAN / DIKEMBALIKAN )