ASUHAN KEPERAWATAN

BERDASARKAN TEORI VIRGINIA HENDERSON

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.J
DENGAN DIAGNOSA MEDIS PENYAKIT JANTUNG BAWAAN
DI RSSA MALANG
TANGGAL 23 November 2016
PENGKAJIAN
1. Identitas
A. Identitas Pasien
Nama : An.J
Umur : 5 bulan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Tidak kawin
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Bumiaji Batu
Tanggal Masuk : 17 November 2016
Tanggal Pengkajian : 23 November 2016
No. Register : 11317718
Diagnosa Medis : Penyakit jantung bawaan(PJB)

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. M
Umur : 23 tahun
Hub. Dengan Pasien : Ibu
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Bumiaji Batu

2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Saat MRS : ibu pasien mengatakan anaknya sesak nafas sejak dan ketergantungan
dengan oksigen.
Saat ini : Ibu pasien mengatakan 2 bulan ini ini MRS 3x ini pertama masuk RSU.
 Dr Etty Asharto Batu dirawat 4 hari karena tersedak air susu dan belum
dikatakan sakit, pada tgl 13-8-16 pasien masuk RS Karsa Husada Batu dengan
sesak dan badan membiru dirawat selama 9 hari dan dikatakan jantung bengkak
lalu tgl 22 dirujuk ke RSSA masuk UGD diberikan oksigen 2 lpm dan tindakan
pasang infus mendapatkan cairan CI= 4 300cc/24 jam, dibawa ke ruang HCU dan
dirawat selama 7 hari, HCU diberikan tindkan oksigen 5 lpm, setelah 7 hari di HCU
di pindahkan ke ruang 7B.
2) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya:
Dibawa ke Rumah Sakit terdekat
b. Status Kesehatan Masa Lalu
1) Penyakit yang pernah dialami
Ibu pasien mengatakan anaknya pernah sesak dan badan membiru langsung dibawa
ke RS Karsa Husada Baru. Ibu pasien mengatakan anak sudah sering sesak dan
disertai seluru badan biru semenjak 3,5 bulan.

Alergi : Pasien memiliki alergi makanan ikan, saat ibu px memakan ikan dan px minum
ASI pasien langsung gatal-gatal dan timbul kemerahan dikulit.
2) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
-
3) Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang
sama seperti pasien dan tidak ada memliki penyakit yang serius.

4) Diagnosa Medis dan therapy

- Ampicilin 3x15 mg
- Chloramfenitol 3x75 mg
- Captopil 2x1 2,75 mg
- Furosemid 2x1 3mg
- Digoxin 2x1 0,025mg
- BC/C/E 1x1 1⁄2, 50, 50 P.O
- Asam folat 1x1 1 mg
- Kandistatin 3x1 1ml
- Zinc 1x1 10 mg
- PZ/ 4 jam (nebul)
3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural spiritual)
a. Pola Bernapas
Sebelum sakit: -
Saat sakit
Ibu pasien mengatakan anaknya sesak disertai dengan produksi sputum
berwarna putih kental
S:26,5 oC, Nadi 170x/menit, RR60x/menit
b. Pola makan-minum
Sebelum sakit : minum susu formula 10x kurang lebih 60cc
Saat sakit : susu formula BBLR 12x30cc
c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : Pola BAB 2 hari sekali dan BAK 6-8x sehari
Saat sakit : Pola BAB 2 hari sekali dan BAK 5-6x sehari warna kuning
jernih
d. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit : makan/minum, toileting, berpakaian, mobilitas di tempat tidur,
berpindah, ambulasi/ ROM dengan dibantu orang lain.
Saat sakit : makan/minum dibantu dengan menggunakan sonde, toileting,
berpakaian, mobilitas di tempat tidur, berpindah, ambulasi/
ROM dengan dibantu orang lain.
e. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit : pasien tidur setelah minum susu, tetapi sering bangun karena
tersedak saat diberi minum waktu tidur
Saat sakit : pasien sering tidur, px tidur sekitar pukul 10.00-14.00, 16.00-
20.00, 22.00-03.00
f. Pola Berpakaian
Sebelum sakit : berpakaian dibantu oleh orang lain
Saat sakit :berpakaian dibantu oleh orang lain
g. Pola rasa nyaman
Sebelum sakit :-
Saat sakit :-
h. Pola Aman
Sebelum sakit :-
 Saat sakit :-
i. Pola Kebersihan Diri
Sebelum sakit : kebiasaan mandi 2x sehari, keramas 1 hari sekali, potong kuku
seminggu sekali
Saat sakit : diseka 2x sehari, belum keramas , belum potong kuku
j. Pola Komunikasi
Sebelum sakit :-
k. Pola Beribadah
Sebelum sakit :-
Saat sakit : Orang tua pasien selalu membacakan doa ditelinga px
l. Pola Produktifitas
Sebelum sakit :-
Saat sakit :-
m. Pola Rekreasi
Sebelum sakit :-
Saat sakit :-
n. Pola Kebutuhan Belajar
Sebelum sakit :-
Saat sakit :-

Riwayat Prenatal, Intranatal, Tumbuh Kembang (khusus pada klien : anak yang berusia
0-18 tahun)
a. Riwayat Prenatal (kunjungan pemeriksaan, imunisasi TT)
Saat hamil ibu pasien rajin memeriksaan kandungannya ke bidan dan ke RS, ibu pasien
juga sudah imunisasi TT.
b. Riwayat Intranatal (jenis persalinan, proses melahirkan)
An. J lahir secara normal dengan usia kandungan 8 bulan di bidan dekat
rumah v dengan BB lahir 2,3 kg dan TB lahir 50 cm.
c. Riwayat Penyakit/masalah yang pernah diderita selama kehamilan, melahirkan dan post
melahirkan
Ibu pasien tidak memiliki riwayat penyakit selama kehamilan, melahirkan dan
post melahirkan.
d. Riwayat psikologis selama hamil
Ibu pasien sangat bahagia saat dinyatakan hamil dan selama hamil ibu pasien
 tidak pernah stress, suami dan semua keluarga sangat menjaga kehamilan ibu
pasien.
e. Riwayat Interaksi selama hamil
Selama hamil ibu pasien selalu mengajak bicara bayi di dalam perutnya
f. Peran dan harapan setelah melahirkan
Ibu dan keluarga pasien berharap bayinya dapat tumbuh dengan sehat.
g. Riwayat Imunisasi Klien
Pasien mengikuti imunisasi sesuai dengan jadwal imunisasi.
h. Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Klien
Saat usia 1 bulan pasien sudah bisa mengangkat tangan tetapi belum kuat, saat
pasien berusia 5 bulan pasien sudah bisa tersenyum, miring kiri kanan,
mengoceh tetapi belum bisa tengkurap dan mengangkat leher
i. Riwayat mengkonsumsi obat-obatan dalam jangka waktu lama
Saat panas pasien diberikan paracetamol dan sejak kecil pasien mengkonsumsi
obat pendimin dan kobiven.
j. Riwayat jatuh
Pasien pernah jatuh dari tempat tidur saat usia 4 bulan karena tidak ada yang
mengawasi.
k. Riwayat Pengasuhan Klien

Pasien diasuh oleh ibunya tetapi saat ibunya bekerja pasien diasuh oleh nenek pasien.
Pengkajian Pertumbuhan Dan Perkembangan Saat Ini (untuk anak usia 0-6
tahun wajib diisi poin 4-7 dengan form DDST II test)
1. Berat Badan : 4,7 kg
2. Tinggi Badan : 57 cm
3. Status Gizi (WHO) : Status gizi kurang
4. Kehilangan BB dalam 5 bulan terakhir < 5%
5. Motorik Halus :
6. Motorik Kasar : An. J sudah bisa mengoceh.
4. Pengkajian Fisik
a. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Keadaaan Umum : Cukup, kesadaran composmentis, GCS 456
2. Kulit
Kulit pucat, mukosa kulit kering, turgor kulit cukup
3. Kepala dan Leher
Tidak ada benjolan disekitar kepala dan leher, kulit kepala mengelupas,
rambut jarang, tidak ada pembesaran vena jugularis.
4. Penglihatan dan Mata
Mata kanan dan kiri simetris, tidak ada sklera, konjungtiva anemis,
penglihatan masih tidak fokus, kornea jernih, pupil mengecil saat diberikan
rangsangan cahaya.
5. Penciuman dan Hidung
Nafas cuping hidung (+), Secret (+) kental dan putih kekuningan, menggunakan
nasal kanul 2 lpt
6. Pendengaran dan Telinga
Telinga kanan dan kiri simetris, pendengaran berfungsi baik, telinga belum
terbentuk sempurna
7. Mulut dan Gigi
Belum tumbuh gigi, mukosa bibir kering, lidah berwarna merah muda, bibir
sumbing (-)
8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi
Ibu pasien mengatakan anaknya sesak disertai dengan produksi sputum
berwarna putih kental
S : 26,5 oC, Nadi 170x/menit, RR 60x/menit
Inspeksi : Penggunaan otot bantu pernafasan, takipnea, irama nafas
irreguler, retraksi dinding dada.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, pergerakan dinding dada simetris
Perkusi : pekak di intercoste V kanan, timpani di intercoste VI kanan
Auskultasi : suara nafas vesikuler, Rh (+), Wh (-), Stidor (-)
Sirkulasi : CRT > 3 detik, pucat, akral hangat
10. Jantung
Inspeksi : Pulsasi dada normal
 Palpasi: letak ictus kordis di SIC V 2 cm lateral linea medioclaviculas
Perkusi : Batas jantung di SIC V 2cm lateral linea medioklavikularis
Auskultasi: Bising pansistolik punctum maksimum SIC IV-V
parasternal kiri, murmur jantung (+), adanya pirau ventrikel
kiri dan kanan
Pemeriksaan penunjang EKG ditemukan hipertrofi ventrikel kiri karena
gelombang R lebih dari 25 mm.
11. Abdomen
Inspeksi:pergerakan abdomen normal
Auskultasi :bising usus (+), kembung (+)
Perkusi : timpani
Palpasi: tidak ada nyeri tekan abdomen, tidak ada nyeri tekan pada
titik Mc Burney
12. Daerah Vertebra (punggung, tulang belakang)
Tidak ada kelainan pada tulang, tidak da nyeri punggung
13. Genetalia dan Reproduksi
Tidak ada benjolan pada genetalia, genetalia berfungsi baik, tidak ada tanda-
tanda seks sekunder, labia mayora belum menutupi labia minora.
14. Ekstremitas Atas dan Bawah
Ekstremitas atas :
Inspeksi : sianosis, tidak ada clubbing finger, ekstremitas atas kanan dan kiri
simetris
Palpasi : kulit hangat, lembab dan kemerahan
Ektremitas bawah :
Inspeksi : sianosis, tidak ada clubbing finger, tidak ada oedem, ekstremitas
bawah kanan dan kiri simetris
Palpasi : kulit hangat, lembab dan kemerahan
d. Pemeriksaan Penunjang
1) Data laboratorium yang berhubungan
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Pemeriksaan Normal
17-11-2016 1. Kimia Klinik
Faal hati
AST/SGOT 55 U/L 0-32
ALT/SGPT 37 U/L 0-33
Albumin 3,63 g/dL 3,5-5,5
Metabolisme
Karbohidrat 93 mg/dL < 200
Glukosa darah sewaktu
Faal Ginjal
Ureum 14,30 mg/dL 16,6-48,5
Kratinin 0,21 mg/dL < 1,2
Elektrolit
Kalsium (Ca) 9,0 mg/dL 7,6-11,0
Phospor 5,6 mg/dL 2,7-4,5
Imunoserologi
Test lain 0,22 ng/mL < 0,5 resiko
Procalcitonin rendah untuk
terjadinya
sepsis berat/
syok septik
> 2 resiko
tinggi untuk
terjadinya
sepsis berat/
syok septik
20-11-2016 1. Hematologi
Hemoglobin (HGB) 9,70 g/dL 11,4-15,1
Eritrosit (RBC) 3,89 106/μL 4,0-5,0
Leukosit (WBC) 16,54 103/μL 4,7-11,3
 Hematokrit 43,10 % 38-42
Trombosit (PLT) 346 103/μL 142-424
MCH 24,90 pg 27-31
MCHC 28,40 g/dL 32-36
RDW 16,70 % 11,5-14,5
PCT 0,39 % 0,150-0,400
NRBC Absolute 0,01 103/μL
NRBC Percent 0,1 %
LED 14 mm/jam
Hitung Jenis
Eosinofil 0,2 % 0-4
Basofil 0,2 % 0-1
Netrofil 44,3 % 51-67
Limfosit 36,9 % 25-33
Monosit 18,4 % 2-5
Immature granulosit 0,10 103/μL
Immature granulosit 0,60 %
(%)
2. Kimia Klinik
Elektrolit
Kalsium (Ca) 9,3 mg/dL 7,6-11,0
Elektrolit Serum
Natrium (Na) 138 mmol/L 136-145
Kalium (K) 5,82 mmol/L 3,5-5,0
Klorida (C) 119 mmol/L 98-106

21-11-2016 1. Kimia Klinik

Elektrolit
Kalsium (Ca) 9,5 mg/dL 7,6-11,0
Phospor 3,1 mg/dL 2,7-4,5
Eleltrolit serum
Natrium (Na) 128 mmol/L 136-145
Kalium (K) 5,73 mmol/L 3,5-5,0
 Klorida (C) 107 mmol/L 98-106

5. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN

DS:
Ibu pasien mengatakan Ketidakefektifan bersihan
anaknya sesak nafas. Mukus yang berlebih. jalan nafas

DO: (Domain 11 kelas 2 kode

 Produksi sputum diagnosis 00031)
warna putih kental dan
kekuningan
 Rh (+)
 Sianosis pada
ektremitas atas dan
bawah

DS:
Ibu pasien mengatakan Keletihan otot pernafasan Ketidakefektifan pola
anaknya sesak nafas nafas
(Domain 4 kelas 4 kode
DO: diagnosis 00032)

 Penggunaan otot bantu

nafas
 Takipneu
 RR 60x/mnt
 Pernafasan cuping
hidung(+)
 Irama nafas irreguler
 Retraksi didnding dada
DS:
Ibu pasien mengatakan
anaknya sesak nafas Perubahan preload Penurunan curah jantung
(Domain 4 kelas 4 kode
DO: diagnosis 00029)
 Takikardi
 Nadi 170x/mnt
 Murmur jantung(+)
 Adanya pirau ventrikel
kanan dan kiri
 EKG: gambaran
hipertofi ventrikel kiri
 Diagnosa
No NOC NIC
Keperawatan
1 Ketidakefektifan OUTCOME a) Manajemen jalan nafas
bersihan jalan nafas 1. Status pernafasan:Kepatenan jalan nafas a. Buka jalan nafas dengan teknik chin
b/d mukus yang Sanga Tidak lift atau jaw trust sebagaimana
Berat Cukup Ringanl
berlebih indikator t berat ada mestinya
Domain 11,kelas2 1 2 3 4 5 b. Posisikan pasien untuk
(00031) Tersedak memaksimalkan ventilasi
c. Lakukan fisioterapi dada
Kemampuan
d. Buang sekret dengan menyedot
untuk
lendir
mengeluarka
e. Gunakan teknik yang
n sekret
menyenangkan untuk memotivasi
akumulasi
bernafas dalam kepada anak-

Batuk anak(misal: meniup

balon,harmonika meniup bulu)
f. Auskultasi suara nafas,catat area
yang ventilasinya menurun atau
tidak adanya suara nafas tambahan.
 2. Pencegahan aspirasi b) Pencegahan aspirasi
Dilakuk a. Monitor tingkat kesadaran,reflek
Tidak Kadang
Jarang Sering an batuk,gag reflek,kemampuan
pernah -kadang
dilakuk dilakuk secara menelan.
indikator dilakuk dilakuk
an an konsiste b. Pertahankan kepatenan jalan nafas
an an
n c. Posisikan kepala pasien tegak
1 2 3 4 5 lurus,sama dengan aau lebih tinggi
Menidentifi dari 30 sampai 90
kasi faktor derajat(pemberian makan
resiko melalui(NGT)
Memposisi d. Jaga kepala tempat tidur
kan tubuh ditinggikan 30 sampai 45 derajat
untuk tetap setelah pemberian makan/minum
tegak ketika e. Jaga peralatan suction tetap tersedia
menyusui
Mempertah
ankan tubuh
dalam
posisi tegak
selama 30
menit
setelah
menyusui

3. Keparahan infeksi 3.Pencegahan infeksi

Sangat Tidak A. Monitor tanda dan gejala infeksi
Berat Cukup Ringan
indikator berat ada sistemik dan lokal
1 2 3 4 5 B. Cuci tangan sebelum dan sesudah

Takikardi kontak langsung dengan pasien

C. Monitor hasil angka leukosit dan
Takipneu
hasil laboratorium lainnya
Wajah
D. Pertahankan teknik aseptik pada
pucat
pasien yang beresiko
Sianosis
E. Gunakan antibiotik sesuai
ketentuan
F. Dorong intake cairan yang adekuat
G. Gunakan sarung tangan saat
memegang material infeksius
H. Ajarkan keluarga untuk cuci tangan
 I. Ajarkan keluarga tentang tanda-
tanda infeksi dan melaporkannya
pada petugas kesehatan.

2 Ketidakefektifan pola 1. Status pernafasan:ventilasi 1. monitor pernafasan

nafas b/d Keletihan Sangat Tidak a) Monitor
Berat Cukup Ringan
otot pernafasan indikator berat ada kecepatan,irama,kedalaman dan
(Domain 4 kelas 4 1 2 3 4 5 kesulitan bernafas
kode diagnosis Penggunaa b) Catat pergerakan dada,catat
00032) n otot bantu ketidaksimetrisan,penggunaan
nafas otot-otot bantu nafas dan retraksi
Suara nafas pada otot supraclaviculas dan
tambahan interkosta
Retraksi c) Monitor suara nafas tambahan
dinding seperti ngorok/mengi
dada d) Monitor pola nafas seperti
Irama bradipneu,takipneu,hiperventilasi
pernafasan e) Monitor saturasi oksigen
f) Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
g) Auskultasi suara nafas,catat area
dimana terjadi penurunan atau
 tidaknya ventilasi dan keberadaan
suara nafas tambahan.
h) Monitor sekresi pernafasan pasien
i) Monitor secara ketat pada pasien
yang beresiko tinggi mengalami
gangguan aspirasi.

2. Respon alergi:sistemik 2. Manajemen alergi

Cukup Tidak a) Identifikasi alergi yang diketahui
Berat Sedang Ringan
indikator berat ada misalnya makanan,obat-obatan
1 2 3 4 5 serangga.
Wajah b) Monitor keluarga terhadap reaksi
pucat alergi
Perfusi c) Monitor keluarga mengenai
jaringan paparan terhadap agen yang dapat
menyebabkan alergi dengan
Suhu kulit
adanya gejala kemerahan ,sesak
Integritas
nafas atau yang dapat memperberat
kulit
riwayat sakit sebelumnya.
 d) Identifikasi segera tingkat ancaman
terhadap munculnya reaksi alergi
dalam status kesehatan pasien.
e) Siapkan oat-obatan untuk
mengurangi atau meminimalkan
respon alergi.

3 Penurunan curah 1.keefektifan pompa jantung 1.pengaturan hemodinamik

jantung b/d perubahan Cukup Tidak a) Lakukan penilaian komprehensif
Berat Sedang Ringan
preload indikator berat ada terhadap status hemodinamik yaitu
(Domain 4 kelas 4 1 2 3 4 5 memmeriksa tekanan darah,denyut
kode diagnosis Denyut nadi jantung,denyut nadi tekanan vena
00029) perifer jugularis,tekanan vena
Suara central,atrium kanan dan
jantung kiri,tekanan ventrikel dan tekanan
abnormal arteri pulmonalis.
b) Lakukan auskultasi pada paru
Pucat
untuk mencari tahu apa ada bunyi
Sianosis atau suara nafas tambahan lainnya.
c) Lakukan auskultasi pada jantung
 d) Monitor curah jantung,indeks
kardiak dan indeks kerja stroke
ventrikuler yang sesuai
e) Berikan obat –obat inotropik
positif dan obat-obat kontraktilitas
f) Monitor denyut nadi
perifer,pengisian kapiler,sushu,dan
warna ekstremitas
g) Tinggikan kepala tempat tidur
h) Monitor kadar elektrolit
i) Jaga keseimbangan cairan dengan
pemberian cairan IV atau diuretik.

2. Perfusi jaringan cardiac 2.monitor tanda-tanda vital

Tidak a) Monitor tekanan
Banyak Banyak Sedang Ringan
indikator ada darah,nadi,suhu,dan status
1 2 3 4 5 pernafasan dengan tepat
Denyut nadi b) Monitor nada jantung
perifer c) Monitor irama dan tekanan jantung
Temuan d) Monitor irama dan laju pernafasan
elektrokardi misalnya kedalaman dan
ogram kesimetrisan
e) Monitor tekanan darah ,denyut
Takikardi
nadi, dan pernafasan sebelum
Denyut
,selama dan setelah beraktifitas
jantung
dengan tepat
apikal
f) Monitor sianosis sentral dan perifer
g) Identifikasi kemungkinan
penyebab perubahan tanda-tanda
vital

3.Pengetahuan:manajemen penyakit jantung

3.manajemen penyakit jantung
Penge
Pengetah a) Instruksikan kepada keluarga
Tidak ada Pengetah Pengeta tahua
uan mengenai tanda dan gejala penyakit
pengetah uan huan n
indikator sangat jantung dini dan perburukan
uan terbatas sedang banya
banyak penyakit jantung
k
b) Instruksikan kepada keluarga
1 2 3 4 5
mengenai modifikasi faktor resiko
Tanda dan c) Prioritaskan hal-hal yang
gejala mengurangi resiko jantung dengan
penyakit kolaborasi bersama dokter
Tanda dan d) Instruksikan kepada keluarga
gejala mengenai gagal jantung yang mulai
memburukn mengganggu,dimana
ya penyakit mengidentifikasikan akan
Peran kebutuhan untuk istirahat
keluarga e) Sediakan informasi verbal dan
dalam tertulis kepada keluarga ,pemberi
rencana layanan,untuk semua yang
pengobatan bersangkutan dengan perawatan
Efek sesuai indikasi
samping f) Kurangi kecemasan keluarga
obat dengan menyediakan informasi
yang akurat dan mengoreksi segala
konsep yang tidak tepat.