1 TKRS 1 EP 1 Regulasi tentang pengaturan kewenangan antara pemilik, reprensentsi pemilik yang tercantum dalam Bag SDM PMK 10 2014 PMK
corporate by-laws, peraturan internal RS/ dokumen lainnya yang serupa. 755 2011
2 TKRS 1 EP 2 Struktur organisasi pemilik termasuk representasi pemilik Bag SDM
3 TKRS 1 EP 3 Struktur organisasi RS yang ditetapkan oleh pemilik/representasi pemilik TKRS 2 EP 1 UU 44 2009
TKRS 3 EP 1 Perpress 77 2015
KKS 2.3 EP 1 PMK 971 2009
Pedoman
Bag Umum penyelenggaraan
SDM pelayanan RS
4 TKRS 1 EP 4 Regulasi tentang penetapan/pengangkatan direktur RS yang ditetapkan oleh pemilik/representasi Bag umum
pemilik SDM
5 TKRS 2 EP 1 Regulasi tentang kualifikasi, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang (UTW) Direktur yang Bag umum
diuraikan dalam struktur organisasi dan tata kelola RS (SOTK RS) SDM
6 TKRS 3 EP 1 Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian, tanggung dan wewenang (UTW), setiap kepala Bag umum
bidang/divisi di RS SDM
7 TKRS 3.1 EP 1 Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan RS sesuai dengan misi RS Bag
pelayanan
8 TKRS 3.1 EP 2 Regulasi tentang penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan kepala departemen (koordinator) Catatan @ Instalasi
: regulasi bisa tertulis di pedoman pengorgnissian unit pelayanan/departemen pelayanan
9 TKRS 3.2 EP 1 Regulasi tentang pertemuan di setiap dan antar tingkat RS (lihat komunikadi efektif MKE) Bag Umum Ep 1
SDM, MKE
11 TKRS 3.3 EP 1 1. Regulasi tentang rekrutmen, retensi, pengembangan staff dan kompensasi Bag umum
2. Program tentang rekrutmen SDM
3. Program tentang diklat dan pengembangan staf KKS
4. Program tentang kompensasi untuk retensi staf
Bag SDM
dan @ inst
42 KKS 2.4 EP 1 Regulasi tentang pengaturan penempatan kembali staf dengan mempertimbangkan meliputi : Pedoman
1. Kompetensi, pengorgan
2. Kebutuhan pasien/kekurangan isasian @
3. dan Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi instalasi
51 KKS 10 EP 1 Regulasi tentang penetpan kewenanagan klinis berdasrakan rekomendasi dari komite medis dalam Komdis
bentuk SPK dan RKK
119 AP 5.3.2 EP 1 Regulasi tentang penetapan hasil lab yang kritis termasuk pelaporan dan tindak lanjutnya yang disusun
secara kolaboratif
120 AP 5.4 EP 1 Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium, termasuk waktu
penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3 dan pelaksanaan evaluasinya sesuai denganEP 2
121 AP 5.5 EP 1 program untuk pengelolaan peralatan laboratorium (lihat MFK 8), termasuk alat yang tersediamelalui
kontrak
- Pengelolaan peralatan laboratorium a s/d h AP 5.5 EP 1
a. uji fungsi
b. Inspeksi berkala
c. Pemeliharaan berkala
d. Kalibrasi berkala
e. Identifikasi dan inventarisasi peralatan laboratorium
f. Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
g. Proses penarikan ( recall )
h. Pendokumentasian
125 AP 5.9 EP 1 program mutu laboratorium klinik, termsuk AP 5.9.1 sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2
126 AP 5.11 EP 1 regulasi tentang penyediaan dan pelayanan darah, termasuk bank darah RS PAP 3 EP 1 PP 7 2011
PMK 83 2014
PMK 91 2015
Pedoman pengelolaan
bank darah RS (BDRS)
161 PAB 2.1 ep 1 Regulasi penetapn pengukuran mutu dan pelaporan insiden keselamatan pasien dalam pelayanan
anestesi, serta sedasi moderat dan dalam sesuai dengan TKRS 11 EP 1
162 PAB 3 ep 1 Regulasi pelayanan sedasi yang seragam di semua tempat di rumah sakit termasuk untuk PAB 3.2 EP 1
sd 3
163 PAB 3.1 ep 1 Regulasi berpa SPK dan RKK staf anestesi yang melakukan sedasi
164 PAB 3.1 ep 2 Regulasi berpa SPK dan RKK staf anestesi yang melakukan monitoring sedasi
165 PAB 5 ep 1 Regulasi pelayanan anestesi harus direncanakan dan didokumentasikan meliputi :
1. teknik anestesi
2. obat anestesi, dosis dan rute
166 PAB 5.1 ep 3 Regulasi kewajiban dokter anestesi memberikan edukasi dan mendokumentasikannya.
167 PAB 6 ep 1 Regulasi monitoring selama anestesi dan operasi
168 PAB 6.1 ep 1 regulasi pemindahan pasien dari ruang pemulihan
169 PAB 7 ep 1 Regulasi pelayanan bedah di RS yang meliputi asessmen pra bedah dengan metode IAR, termasuk
untuk ep 2 dan 3
189 ARK 4.3 ep 1 Regulasi pasien rawat jalan yang asuhannya kompleks meliputi :
1. Kriteria diagnosis yang kompleks
2. Kriteria asuhan yang kompleks
3. Kriteria yang memerlukan Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ)
4. Cara penyimpanan PMMRJ agar mudah ditelusur dan di review (ep2)
5. Informasi penting dalam PRMRJ oleh DPJP (ep3)
190 ARK 4.3 ep 2 Sesuai ep 1
191 ARK 4.3 ep 3 Sesuai ep 1
192 ARK 4.4 ep 1 Regulasi pengelolaan pasien rawat jalan dan rawat inap meliputi :
1. Menolak rencana asuhan medis (AMA)
2. Keluar rumah sakit atas permintaan sendiri dan pasien (APS) sesuai HPK 2.3 3.
Penghentian pengobatan
193 ARK 4.4.1 ep 1 Regulasi pasien rawat inap dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa pemberitahuan
(melarikan diri).
b. elemen pokok di semua resep atau permintaan obat atau instruksi pengobatan;
c. kapan diharuskan menggunakan nama dagang atau generik;
d. kapan diperlukan penggunaan indikasi seperti pada PRN (pro re nata atau “jika perlu”) atau
instruksi pengobatan lain;
e. jenis instruksi pengobatan yang berdasar atas berat badan seperti untuk anak-anak, lansia yang
rapuh, dan populasi khusus sejenis lainnya;
f. kecepatan pemberian (jika berupa infus);
g. instruksi khusus, sebagai contoh: titrasi, tapering, rentang dosis.
233 PKPO 4.2 ep 2 Regulasi pembatasan jumlah resep/jumlah pemesanan obat oleh staf medis yang mempunyai
kewenanangan
234 PKPO 5 ep 1 Pedoman penyiapan dan penyerahan obat
235 PKPO 5.1 ep 1 Regulasi keseragaman sistem penyiapan dan penyerahan obat di RS
236 PKPO 6 ep 1 Regulasi staf klinis yang kompeten dan berwenang untuk memberikan obat (RKK & SPK) KKS 10
239 PKPO 7 ep 1 Regulasi pemantuan dan pencatatan efek obat dan ESO
PPI
275 MFK 8.1 ep 1 Regulasi pemantauan dan penarikan kembali (re-call) peralatan medis (PAB 7.4)
284 Standar 1.1 ep 1 1. Regualsi penetapan Tim PONEK dilengkapi urgasnya Standar EP 1
2. Program kerja Tim PONEK 1.1
285 Standar 2 ep 1 Regulasi pelayanan penanggulangan HIV/AIDS Standar 2 EP 1 PMK 21 2013 KMK
1507 2005
Rencana penanggulangan HIV/AIDS dalam perencanaan RS Standar 2 EP 2
286 Standar 3 ep 1 1. Regulasi pelaksananan penanggulangan TB Standar 3 EP 1 PMK 67 2016
2. Regulasi penanggulangan TB dengan strategi DOTS
287 Standar 3.1 ep 1 1. Regulssi penetapan tim DOTS TB dan urgasnya 2. Standar EP 1 KMK HK.
Program kerja tim DOTS TB 3.3 02.02/MENKES/305/2
014
PMK 5 2014
288 Standar 3.3 ep 1 Panduan praktek klinis TB
289 Standar 4 ep 1 Regulasi pengendalian resistensi antimikroba di RS Standar 4 EP 1 PMK 8 2015
1. Panduan penggunaan antibiotik profilaksis & terapi di RS
2. Program pengendalian resistensi antimikroba RS
290 Standar 4.1 ep 1 Bukti penetapan komite/ Tim PPRA yang dilengkapi urgas, tanggung jawab dan wewenangnya Standar EP 1
4.1
291 Standar 5 ep 1 Regulasi penyelenggaraan pelayanan geriatri di RS sesuai dengan tingkat jenis layanan Standar 5 EP 1 PMK 79 2014
TIM AKREDITASI RSUD SEKARWANGI
39
292 Standar 5 ep 2 1. Regulasi penetpn Tim Terpadu Geriatri dan urgasnya
2. Rencana kerja Tim Terpadu Geriatri
293 Standar 5.1 ep 1 Regulasi edukasi sbg bagian dari pelayanan kesehatan warga lanjut usia di Masyarakat Nerbasis Rumah
Sakit (Hospital Community Geriatric Service)
IPKP
294 IPKP 2 ep 1 Regulasi semua jenis pendididkan klinis yng ada di RS yng mengatur pengelolaan dan pengawasan
proses pendidikan yng buat secar kolaboratif
295 IPKP 5 ep 1 Regulasi tingkat supervisi utk semua tingkat dan jenis pesert pendidikn klinis, termasuk penetapan
frekuensi supervisi untuk setiap pendidikn klinis