Nomor RM :

Nama :

Tanggal Lahir / Umur :

PENGKAJIAN AWAL Jenis Kelamin : L/P

PASIEN GAWAT DARURAT
(Tempel Stiker Identitas Pasien Bila Ada)

PENGKAJIAN KEPERAWATAN (DIISI OLEH TENAGA KEPERAWATAN)

dd/mm/yyyy hh:mm dd/mm/yyyy hh:mm
Tiba di IGD : Tanggal_______________Pkl_________ Pengkajian : Tanggal_______________Pkl_________
Diperoleh dari : __________________________ Hubungan dengan pasien :________________________________
Cara masuk : Jalan tanpa bantuan Jalan dengan bantuan Kursi roda Brankar Inkubator
ANAMNESIS
Keluhan Utama :_________________________________________________________________________
Riwayat Penyakit Sekarang :_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Riwayat Kesehatan yang Lalu :_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak Ada Ada, sebutkan :__________________________________________
Riwayat Penggunaan Obat : Tidak Ada Ada, sebutkan :__________________________________________
Riwayat Alergi : Tidak Ada Ada, sebutkan :__________________________________________
Riwayat Obstetri* : G_____P_____A_______Usia gestasi :___________________mg
Riwayat Persalinan* : SC Spontan Kepala/Bokong Vacuum Ekstraksi FORCEP
Riwayat Asuhan Antenatal* : Tidak Ya, di : Dokter Kandungan Dokter Umum Bidan ______________

Frekuensi : 1x 2x 3x >3x
Riwayat Imunisasi* : Tidak Ya, sebutkan_________________________________________________
PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan Darah : mmHg Frekuensi Nadi : x/menit Frekuensi Nafas : x/menit Suhu : °C Saturasi O₂ : %
E : …………… M : ………….… V : ……………
Kesadaran
Compos Mentis Apatis Somnolen Delirium Soporocoma Coma
Gejala Peningkatan TIK Tidak ada kelainan Sakit Kepala Muntah Pusing Bingung
Pupil Normal Miosis Midriasis Isokor Anisokor
Neuro Sensorik / Tidak ada kelainan Spasme otot Perubahan sensorik Perubahan motorik
Muskulo Skeletal Perubahan bentuk ekstremitas Kerusakan jaringan/luka Fraktur/Dislokasi/Luksasio

Integumen Tidak ada kelainan Luka : ……………………………………………………….

Tugor Kulit Baik Lambat
Edema Tidak ada Ekstremitas Seluruh tubuh Ascites Palpebra
Mukosa Mulut Kering Lembab
Pendarahan Tidak ada Ada: Aktif Warna : Tidak Aktif
Intoksikasi Tidak ada Ada: Makanan Gigitan binatang Zat kimia Gas Obat
BAB : Frekuensi :…………x ; Konsistensi :……………………………… Warna :…………………………
Eliminasi
Eliminasi
BAK : Frekuensi :…………x ; Warna :…………………………; Lain-lain :………………………………….
PSIKOSOSIAL
Kecemasan Sedang Berat Panik Sulit dinilai
Koping Mekanisme Merusak diri Menarik diri/Isolasi Sosial Perilaku kekerasan Sulit dinilai
PENILAIAN RESIKO JATUH
Metode Humpty Dumpty (untuk Neonatus dan Anak):
Resiko Rendah 7-11 Resiko Tinggi ≥ 12
Metode Morse (untuk dewasa) :
Resiko Rendah 0-24 Resiko Sedang 25-44 Resiko Tinggi > 45
STATUS FUNGSIONAL
Mandiri Perlu Bantuan : _______________________________ Ketergantungan Total (Lapor DPJP)
SKRINING GIZI

Masalah gizi khusus : Tidak ada

Ada: Tampak Kurus DM Hipertensi Gangguan Hati Gangguan Ginjal
Menderita Penyakit/Keadaan berisiko malnutrisi:
Diare Kronik TB Paru PJB Lainnya:_________________
(Lapor DPJP dan asesmen lanjut oleh Ahli Gizi)

PENILAIAN TINGKAT NYERI

Apa ada keluhan nyeri Tidak Ya, Bila Ya bagaimana skala nyerinya :

Metode NRS / VAS / Wong-Baker FACES Metode FLACC (untuk Neonatus dan Anak < 3 Tahun) :
Nyeri Ringan 1-3 Nyeri Sedang 4-6 Nyeri Berat 7-10

Metode Comfort Scale (untuk penilaian sedasi & nyeri) :

Sedasi Dalam 9-18
Sedasi dan Analgesia Adekuat 19-28
Sedasi Inadekuat 28-45

Lokasi Nyeri Apakah nyerinya berpindah dari tempat satu ke tempat lain?
Tidak Ya
Berapa lama nyeri ini ?
< 3 Bulan = akut > 3 Bulan = Kronik
Rasa nyeri : Tajam Nyeri Tumpul Seperti ditarik
Seperti ditusuk Seperti dipukul Seperti dibakar
Seperti berdenyut Seperti kram Seperti ditindih
Frekuensi : Jarang Hilang Timbul Terus Menerus

Seberapa sering anda mengalami nyeri ini ? Berapa lama ?

Setiap : 1-2 Jam 3-4 Jam
Selama : <30 menit >30 menit
Apakah yang membuat nyeri berkurang atau bertambah parah ?
Kompres hangat / dingin
Lokasi Nyeri Diberi Tanda Arsiran Aktivitas dikurangi / bertambah

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN

 Aktual / Risiko jalan nafas tidak efektif ......................…………………………………………………………………………………….
Aktual / Risiko pola nafas tidak efektif ......................…………………………………………………………………………………….
Aktual / Risiko gangguan pertukaran gas ......................…………………………………………………………………………………….
Aktual / Risiko gangguan sirkulasi ......................…………………………………………………………………………………….
Aktual / Risiko gangguan perfusi jaringan cerebral ......................…………………………………………………………………………………….
Aktual / Risiko gangguan keseimbangan cairan ......................…………………………………………………………………………………….
Aktual / Risiko gangguan integritas kulit ......................…………………………………………………………………………………….
Aktual / Risiko Cemas / takut ......................…………………………………………………………………………………….
Risiko penyebaran toksik ......................…………………………………………………………………………………….
Risiko cedera / jatuh ......................…………………………………………………………………………………….
Nyeri ......................…………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………. ......................…………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………. ......................…………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………. ......................…………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………. ......................…………………………………………………………………………………….

KOLABORASI

Oksigen Nebulizer IVFD EKG Transfusi darah NGT DC Shock Eksplorasi

Obat Kateter Menyiapkan Lab Memberi Obat Parenteral Irigasi Mata RJP
…………………………………... ........................................ .............................................

Tanggal & Jam Selesai Nama Perawat / Bidan Tanda Tangan

<dd/mm/yyyy> / <hh:mm>

PENGKAJIAN MEDIS (DIISI OLEH DOKTER)

ANAMNESIS

Keluhan Utama :

__________________________________________________________________________________________________________

Riwayat Penyakit Sekarang :

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________
Riwayat Kesehatan yang lalu :
__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak Ada Ada, sebutkan :__________________________________________

Riwayat Penggunaan Obat : Tidak Ada Ada, sebutkan :__________________________________________
Riwayat Alergi : Tidak Ada Ada, sebutkan :__________________________________________
Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) :________________________ Taksiran Partus :_______________________
Riwayat Obstetri : G ____P____A____

PEMERIKSAAN FISIK

Primary Survey
A (Airway) : Tidak ada Sumbatan Ada sumbatan, berupa _________________________________
B (Breathing) : Tidak ada nafas spontan, diberikan 2 kali initial breath
Ada nafas spontan Adekuat Tidak Adekuat
C (Circulation) : Denyut nadi teraba
Denyut nadi tidak teraba, pasang monitor / EKG
Hasil :_______________________________________________________________________

Status Generalis
Kepala :___________________________________________________________________________________
Mata : Cekung / tidak cekung Pupil : Isokor/Anisokor : Diameter : Ka____mm, Ki____mm
Konjungtiva : Anemis / Tidak Anemis Sklera : Ikterik / Tidak Ikterik
Reflek Cahaya : Ka_____ Ki_____
Thorax : Pergerakan dada simetris / asimetris, retraksi / tidak retraksi
Jantung :___________________________________________________________________________________
Paru :___________________________________________________________________________________
Abdomen :___________________________________________________________________________________
Ekstremitas :___________________________________________________________________________________
Catatan/pemeriksaan fisik lain yang ditemukan :

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

Status Obstetri/Ginekologi (untuk pasien kebidanan)

Inspeksi : Membesar sesuai usia kehamilan Ya Tidak
Bekas Operasi : Tidak Ada Ada, sebutkan ______________________________________________
Palpasi : Tinggi Fundus Uteri_______Cm Letak : Puka Puki
Presentasi :___________________________ Nyeri tekan : Tidak Ada Ada
Penurunan Bagian Terendah :____________________ TBJ :______ gram Auskultasi : DJJ ______x/menit
His/Kontraksi :_____________________________
Pemeriksaan Dalam : Inspeksi :_______________________________________________________________
Inspekulo :_______________________________________________________________
VT :_______________________________________________________________

Status Lokalis:
Deskripsi luka / luka bakar / fraktur :
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________

DIAGNOSIS KERJA

__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________

DIAGNOSIS BANDING

__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________

PENATALAKSANAAN DI IGD

__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________

KONSUL DOKTER SPESIALIS

Ya Tidak

Nama Dokter Spesialis :

Advice :

TINDAK LANJUT

Pulang Pulang Paksa Rujuk : _________________________ Meninggal

Rawat Inap RB VK OK HCU PERINA Isolasi

RENCANA PULANG / DISCHARGE PLANNING

Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang perencanaan pulang ? Ya Tidak

1. Kondisi klinis saat pulang : ___________________________________________________________________

2. Perkiraan lama rawat* : Belum bisa ditetapkan, karena : ____________________________________
Sudah bisa ditetapkan, Lama perawatan rata-rata : _____ hari
3. Tanggal perencanaan pulang : _____________________________________________________________
4. Perawatan lanjutan yang diberikan di rumah :
Perawatan diri (mandi, BAB / BAK) Aktivitas sehari-hari (makan, berjalan)
 Perawatan luka Pemberian minum / makan melalui NGT
Perawatan bayi Diet / Nutrisi
Pemberian obat Perawatan payudara
Home Care Latihan gerak / Exercise
Lain-lain,_______________________________________________________________________________
5. Cara transportasi pulang : Mandiri Dibantu sebagian Dibantu keseluruhan
Menggunakan rostul Menggunakan brankar Berjalan
6. Transportasi yang Digunakan : Kendaraan Pribadi (Mobil, Roda dua) Mobil Ambulance
Kendaraan umum

Tanggal & Jam Nama Dokter IGD Tanda Tangan

<dd/mm/yyyy> / <hh:mm>

* Diisi bila diperlukan