Asuhan Keperawatan Klien Dengan Syok

A.Definisi

Syok adalah kondisi hilangnya volume darah sirkulasi efektif. Kemudian diikuti

perfusi jaringan dan organ yang tidak adekuat, yang akibat akhirnya gangguan metabolik selular.

Pada beberapa situasi kedaruratan adalah bijaksana untuk mengantisipasi kemungkinan syok.

Seseorang dengan cidera harus dikaji segera untuk menentukan adanya syok. Penyebab

syokharus ditentuka (hipovolemik, kardiogenik, neurogenik, atau septik syok).(Bruner

&Suddarth,2002). Syok adalah suatu sindrom klinis kegagalan akut fungsi sirkulasi yang

menyebabkan ketidakcukupan perfusi jaringan dan oksigenasi jaringan, dengan akibat gangguan

mekanisme homeostasis (Toni Ashadi,2006). Syok hipovolemik diinduksi oleh penurunan

volume darah, yang terjadi secara langsung karena perdarahan hebat atau tudak langsung karena

hilangnya cairan yang berasal dari plasma(misalnya, diare berat, pengeluaran urin berlebihan,

atau keringat berlebihan). Syok dapat didefinisikan sebagai gangguan sistem sirkulasi yang

menyebabkan tidak adekuatnya perfusi danoksigenasi jaringan. Bahaya syok adalah tidak

adekuatnya perfusi ke jaringan atau tidakadekuatnya aliran darah ke jaringan. Jaringan akan

kekurangan oksigen dan bisa cedera.(AzRifki, 2006).

B.Etiologi

Menurut Toni Ashadi, 2006, Syok hipovolemik yang dapat disebabkan oleh

hilangnyacairan intravaskuler, misalnya terjadi pada:1. kehilangan darah atau syok hemorargik

karena perdarahan yang mengalir keluar tubuh sepertihematotoraks, ruptur limpa, dan kehamilan

ektopik terganggu.2. trauma yang berakibat fraktur tulang besar, dapat menampung kehilangan

darah yang besar.Misalnya: fraktur humerus menghasilkan 500-1000 ml perdarahan atau fraktur
femurmenampung 1000-1500 ml perdarahan.3. kehilangan cairan intravaskuler lain yang dapat

terjadi karena kehilangan protein plasma ataucairan ekstraseluler, misalnya pada:

a.Gastrointestinal: peritonitis, pankreatitis, dan gastroenteritis

b.Renal: terapi diuretik, krisis penyakit addison

c.Luka bakar (kompustio) dan anafilaksis

Adapun menurut jenis syok yang dialami penderita penyebabnya antara lain:

1.Hipovolemik shock

perdarahan-kehilangan volume cairan- perpindahan cairan dari vaskuler ke sel interstisial

2.Cardiogenik shock

Gangguan kemampuan pompa jantung (cardiac arrest, aritmia, kelainan katup,

degenerasimiokard, infeksi sistemik obat – obatan.

3.Vasogenic shock

Penurunan tonus simpatic, vasodilatasi, peningkatan permiabilitas kapiler neurogenic, ataukimia

(anaphylactic), nyeri berat, stress psikologis, kerusakan neurologis, obat kolinergik, agentalpha

adrenergic blocker.

4.Septic shock

Organisme penyebab gram negatif (P.aerogenosa, Escherichia coli, Klebseilla

pneomoni,Staphylococcus, Streptococcus).

Predisiposisi : malnutrisi, luka besar terbuka, iskemia saluran pencernaan (GI),imunosupresi.

Interaksi host – toxin merangsang aktivitas komplemen systemic – perubahan

organmikrosirkulaisi, permiabilitas kapiler meningkat, injury sel, peningkatan metabolisme sel

C. Manifestasi klinis

Gejala syok hipovolemik cukup bervariasi, tergantung pada usia, kondisi

premorbid, besarnya volume cairan yang hilang, dan lamanya berlangsung. Kecepatan kehilanga

n cairantubuh merupakan faktor kritis respon kompensasi. Pasian muda dapat dengan

mudahmengkompensasi kehilangan cairan dengan jumlah sedang vasokontriksinya dan

takikardia.Kehilangan volume yang cukup besar dalam waktu lambat, meskipun terjadi pada

pasien usialanjut, masih dapat ditolerir juga dibandingkan kehilangan dalam waktu yang cepat

atau singkat.(Toni Ashadi, 2006).

Apabila syok telah terjadi, tanda-tandanya akan jelas. Pada keadaan

hipovolemia, penurunan darah lebih dari 15 mmHg dan tidak segera kembali dalam beberapa me

nit.

Tanda-tanda syok adalah menurut Toni Ashadi, 2006 adalah:

1. Kilit dingin, pucat, dan vena kulit kolaps akibat penurunan pengisian kapiler selalu

berkaitandengan berkurangnya perfusi jaringan.

2. Takhikardi: peningkatan laju jantung dan kontraktilitas adalah respon homeostasis

penting untukhipovolemia. Peningkatan kecepatan aliran darah ke homeostasis penting

untukhopovolemia.peningkatan kecepatan aliran darah ke mikrosirkulasi berfungsi

mengurangiasidosis jaringan.

3. Hipotensi: karena tekanan darah adalah produk resistensi pembuluh darah sistemik dan

curah jantung, vasokontriksi perifer adalah faktor yang esensial dalam mempertahankan tekanan

darah.Autoregulasi aliran darah otak dapat dipertahankan selama tekanan arteri turun tidak

dibawah 70mmHg.
 4. Oliguria: produksi urin umumnya akan berkurang pada syok hipovolemik. Oliguria

pada orangdewasa terjadi jika jumlah urin kurang dari 30ml/jam.

Tanda- Tanda Shock Secara Umum :

1. Keadaan umum lemah.

2. Perfusi : kulit pucat, dingin, basah

3. Takikardi

4. Vena perifer tidak tampak

5. Tekanan darah menurun, sistolik kurang dari 90 mmHg atau turun lebih dari 50 mmHg

daritekanan semula.

6. Hiperventilasi.

7. Sianosis perifer.

8. Gelisah, kesadaran menurun

9. Produksi urine menurun

D. Patofisiologi

Tahap-tahap syok:Karena sifat-sifat khas dari syok sirkulasi dapat berubah pada berbagai

derajat keseriusan,Menurut Guyton, (1997) syok dibagi dalam tida tahap utama yaitu: dilakukan

dengan memasukan selamh atau pipa kedalam perut melalui hidung atau mulut

danmemasangnya pada penyedot untuk mengeluarkan isi lambung. Namun, walaupun

penempatan pipa sudah baik, masih mungkin terjadi aspirasi.

Pemasangan kateter urinKaterisasi kandung kenving memudahkan penilaian urin akan

adanya hematuria dan evaluasidari perfusi ginjal dengan memantau produksi urine. Darah pada

uretra atau prostad pada letaktinggi, mudah bergerak, atau tidak tersentuh pada laki-laki
merupakan kontraindikasi mutlak bagi pemasangan keteter uretra sebelum ada konfirmasi

kardiografis tentang uretra yang utuh.

E.Penatalaksanaan

a. Pastikan jalan nafas pasien dan nafas dan sirkulasi dipertahankan. Beri bantuan ventilator

tambahan sesuai kebutuhan.

b. Perbaiki volume darah sirkulasi dengan penggantian cairan dan darah cepat sesuai ketentuanu

ntuk mengoptimalkan preload jantung, memperbaiki hipotensi, dan mempertahankan

perfusi jaringan.

1) Kateter tekan vena sentra dimasukkan dalam atau didekat atrium kanan untuk bertindak

sebagai petunjuk penggantian cairan. Pembacaan tekanan vena sentral kontinu (CVP) memberi

petunjukdan derajat perubahan dari pembacaan data dasar; kateter juga sebagai alat untuk

penggantianvolume cairan darurat.

2) Jarum atau kateter IV diameter besar dimasukkan kedalam vena perifer. Dua atau lebih

katetermungkin perlu untuk penggantiaqn cairan cepat dan pengembalian ketidakstabilan

hemodinamik; penekanan pada penggantian volume.

a) Buat jalur IV diameter besar dimasukkan ke vena periver. Dua atau lebih kateter mungkin

perluuntuk penggantian cairan cepat dan pengembalian ketidakstabilan hemodinamik;

penekanan pada penggantian volume.

b) Ambil darah untuk spesimen; garis darah arteri, pemeriksaan kimia, golongan darah dan

pencocokan silang, dan hemtokrit.

 c) Mulai infus IV dengan cepat sampai CVP meningkat pada tingkat pada tingkat yang

memuaskandiatas pengukuran dasar atau sampai terdapat perbaikan pada kondisi klinis

pasien.

3) Infus larutan Ringer Laktat digunakan pada awal penangana karena cairan ini

mendekatikomposisi elektrolit plasma, begitu juga dengan osmolalitasnya, sediakan waktu

untuk pemeriksaan golongan darah danm pencocockan silang, perbaiki sirkulasi,

dan bertindak sebgaitambahan terapi komponen darah.

4) Mulai tranfusi terapi komponen darah sesuai program, khususnya saat kehilangan darah

telah parah atau pasien terus mengalami hemoragi.

5) Kontrol hemoragi; hemoragi menyertai status syok. Lakukan pemeriksaan hematokrit sering

biladicurigai berlanjutnya perdarahan

6) Pertahankan tekanan darah sistolik pada tingkat yang memuaskan dengan memberi

cairan dandarah sesuai ketentuan.

c. Pasang kateter urine tidak menetap: catat haluaran urine setiap 15-30 menit, volume

urinemenunjukkan keadekuatan perfusi ginjal.

d. Lakukan pemeriksaan fisik cepat untuk menentukan penyebab syok.

e. Pertahankan surveilens keperawatan terus menerus terhadap pasien total-tekanan darah,

denyut jantung, pernafasan, suhu kulit, warna, CVP, EKG, hematokrit, Hb, gambaran koagulasi,e

lektrolit, haluaran urine-untuk mengkaji respon pasien terhadap tindakan. Pertahankan

lembaralur tentang parameter ini; analisis kecenderungan menytakan perbaikan atau

pentimpangan pasien.
f. Tinggikan kaki sedikit untuk memperbaiki sirkulasi serebral lebih baik dan mendorong

alirandarah vena kembali kejantung (posisi ini kontraindikasi pada pasien dengan cidera

kepala).Hindarkan gejala yang tidak perlu

.g. Berikan obat khusus yang telah diresepkan (misalnya inotropik seperti dopamen)

untukmeningkatkan kerja kardiovaskuler.

h. Dukung mekanisme devensif tubuh

a. Tenangkan dan nyamankan pasien: sedasi mungkin perlu untuk menghilangkan rasa

khawatir.

b. Hilangkan nyeri dengan kewaspadaan penggunaan analgesik atau narkotik.

c. Pertahankan suhu tubuh.

1) Terlalu panas menimbulkan vasodilatasi yang merupakan mekanisme kompensasi tubuh

darivasokontriksi dan meningkatnya hilangnya caiiran karena perspirasi.

2) Pasien yang mengalami septik harus dijaga tetap dingin: demam tinggi meningkatkan

efekmetabolik selular terhadap syok.

F. Primari survey

Pemeriksaaan jasmaninya diarahkan kepada diagnosis cidera yang mengancam nyawadan

meliputi penilaian dari A,B,C,D,E. Mencatat tanda vital awal (baseline recordings) penting untuk

memantau respon penderita terhadap terapi. Yang harus diperiksa adalah tanda-tanda

vital, produksi urin dan tingkat kesadaran. Pemeriksaan penderita yang lebih rinci akan menyusul

bilakeadaan penderita mengijinkan.

1.Airway dan breathing

Prioritas pertama adalah menjamin airway yang paten dengan cukupnya pertukaran ventilasi

danoksigenasi. Diberikan tambahan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen lebih dari

95%.

2.Sirkulasi - kontrol perdarahan

Termasuk dalam prioritas adalah mengendalikan perdarahan yang jelas terlihat,

memperolehakses intra vena yang cukup, dan menilai perfusi jaringan. Perdarahan dari luka luar

biasanyadapat dikendalikan dengan tekanan langsung pada tempat pendarahan. PASG

(Pneumatick AntiShock Garment) dapat digunakan untuk mengendalikan perdarahan dari patah

tulang pelvis atauekstremitas bawah, namun tidak boleh menganggu resusitasi cairan cepat.

Cukupnya

perfusi jaringan menentukan jumlah cairan resusitasi yang diperlukan. Mungkin diperlukan oper

asiuntuk dapat mengendalikan perdarahan internal.

3.disability pemeriksaan neurologi

Dilakukan pemeriksaan neurologi singkat untuk menentukan tingkat kesadaran,

pergerakan matadan respon pupil, fungsi motorik dan sensorik. Informasi ini bermanfaat dalam

menilai perfusiotak, mengikuti perkembangan kelainan neurologi dan meramalkan

pemulihan.perubahan fungsisistem saraf sentral tidak selalu disebabkan cidera intra kranial tetapi

mungkinmencerminkan perfusi otak yang kurang. Pemulihan perfusi dan oksigenasi otak harus

dicapai sebelum penemuan tersebut dapat dianggap berasal dari cidera intra kranial.

4.Exposure – pemeriksaan lengkap

Setelah mengurus prioritas- prioritas untuk menyelamatkan jiwanya, penderita harus

ditelanjangidan diperiksa dari ubun-ubun sampai jari kaki sebagai bagian dari mencari cidera.

Bilamenelanjangi penderita, sangat penting mencegah hipotermia.

 5.Dilatasi lambung – dikompresi.

Dilatasi lambung sering kali terjadi pada penderita trauma, khususnya pada anak-anak

dan dapatmengakibatkan hipotensi atau disritmia jantung yang tidak dapat diterangkan, biasanya

berupa bradikardi dari stimulasi saraf fagus yang berlabihan. Distensi lambung membuat terapi

syok menjadi sulit. Pada penderita yang tidak sadar distensi lambung membesarkan resiko

respirasi isilambung, ini merupakan suatu komplikasi yang bisa menjadi fatal. Dekompresi

lambung dilakukan dengan memasukan selamh atau pipa kedalam perut melalui hidung atau

mulut danmemasangnya pada penyedot untuk mengeluarkan isi lambung. Namun, walaupun

penempatan pipa sudah baik, masih mungkin terjadi aspirasi.

6. Pemasangan kateter urin

Katerisasi kandung kenving memudahkan penilaian urin akan adanya hematuria dan

evaluasidari perfusi ginjal dengan memantau produksi urine. Darah pada uretra atau prostad pada

letaktinggi, mudah bergerak, atau tidak tersentuh pada laki-laki merupakan kontraindikasi

mutlak bagi pemasangan keteter uretra sebelum ada konfirmasi kardiografis tentang uretra yang

utuh.

G. Sekunder survey

Harus segera dapat akses kesistem pembulu darah. Ini paling baik dilakukan

denganmemasukkan dua kateter intravena ukuran besar (minimun 16 gaguage)

sebelumdipertimbangkan jalur vena sentral kecepatan aliran berbanding lirus dengan empat kali

radiuskanul, dan berbanding terbalik dengan panjangnya (hukum poiseuille). Karena itu lebih

baikkateter pendek dan kaliber besar agar dapat memasukkan cairan terbesar dengan

cepat.Tempat yang terbaik untuk jalur intravena bagi orang dewasa adalah lengan bawah

atau pembulu darah lengan bawah. Kalau keadaan tidak memungkunkan pembulu darah periver,
maka digunakan akses pembulu sentral (vena-vena femuralis, jugularis atau vena

subklaviadengan kateter besar) dengan menggunakan tektik seldinger atau melakukan vena seksi

padavena safena dikaki, tergantung tingkat ketrampilan dokternya. Seringkali akses vena

sentraldidalam situasi gawat darurat tidak bisa dilaksanakan dengan sempurna atau pu tidak

seratus persen steril, karena itu bila keadaan penderita sedah memungkinya, maka jalur vena

sentral iniharus diubah atau diperbaiki. Juga harus dipertimbangkan potensi untuk komplikasi

yang seriussehubungan dengan usaha penempatan kateter vena sentral, yaitu pneumo- atau

hemotorak, pada penderita pada saat itu mungkin sudah tidak stabil.Pada anak-anak dibawah 6

tahun, teknik penempatan jarum intra-osseus harus dicoba sebelummenggunakan jalur vena

sentral. Faktor penentu yang penting untuk memilih prosedur ataucaranya adalah pengalaman

dan tingkat ketrampilan dokternya.Kalau kateter intravena telah terpasang, diambil contoh darah

untuk jenis dan crossmatch, pemerikasaan laboratorium yang sesuai, pemeriksaan toksikologi,

dan tes kehamilan pada wanitausia subur. Analisis gas darah arteri juga harus dilakukan pada

saat ini. Foto torak haris diambil setelah pemasangan CVP pada vena subklavia atau vena

jugularis interna untuk mengetahui posisinya dan penilaian kemungkinan terjadinya pneumo atau

hemotorak.

H. Tersier survey

Terapi awal cairanLarutan elektrolit isotonik digunakan untuk resusitasi awal. Jenis

cairan ini mengisiintravaskuler dalam wakti singkat dan juga menstabilkan volume vaskuler

dengan caramenggantikan kehilangan cairan berikutnya kedalam ruang intersisial dan

intraseluler. LarutanRinger Laktat adalah cairan pilihan pertama. NaCl fisiologis adalah pilihan

kedua.
 Walaupun NaCL fisiologis merupakan pengganti cairan terbaik namun cairan ini memilik

i potensi untukterjadinya asidosis hiperkloremik. Kemungkinan ini bertambah besar bila fungi

ginjalnya kurang baik.

Tabel 1. Jenis-jenis Cairan Kristaloid untuk Resusitasi

Cairan Na+ K+ Cl- Ca++ HCO3 Tekanan

(mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) Osmotik

(mOsm/L)

Ringer 130 4 109 3 28* 273

Laktat

Ringer 130 4 109 3 28: 273

Laktat

NaCl 0,9% 154 - 154 - - 308

I. Diagnosa

1. Gangguan pola nafas tidak efektif b/d penurunan ekspansi paru.

2. Perubahan perfusi jaringn b/d penurunan suplay darah ke jaringan.

3. Nyeri b/d trauma hebat.

4. Gangguan keseimbangan cairan b/d mual, muntah.

5. Gangguan pola eliminasi urine b/d Oliguria.

6.Kurangnya pengetahuan b/d kurangnya informasi mengenai pengobatan.