Rangkuman Rapat Koordinasi Case- Mix, Komite Medik

dan Kepala Ruangan

Tanggal 30 Mei 2018

 Ketua Tim Case Mix mempresentasikan hasil Utilization Review bulan April 2018 secara
singkat.
 Aplikasi UR sangat diperlukan oleh Tim Case Mis untuk me-review txt hasil klaim BPJS.
 Kelebihan Aplikasi UR :
1. Dapat memperlihatkan secara detail tentang perhitungan surplus dan defisit klaim
2. Dapat menampilkan grafik atau tabel sesuai dengan kebutuhan pengguna.
Misalnya, Aplikasi UR dapat menampilkan DPJP dengan surplus dan defisit
terbanyak, paket diagnosa Ina CBGs yang paling banyak menyumbang surplus
ataupun defisit, Diagnosa per DPJP yang paling banyak surplus atau defisit dan
sebagainya
3. Sebagai bahan untuk mengevaluasi ketepatan penggunaan pelayanan kesehatan
agar menghilangkan dan mengurangi hal-hal yang tidak perlu serta resiko potensial
pasien.
4. Sebagai bahan masukan bagi managemen untuk pengambulan keputusan dan
follow up.
 Dengan adanya UR maka diharapkan agar semua petugas kesehatan pemberi asuhan
pasien dapat mempertahankan bahkan meningkatkan diagnosa dan grouping INA
CBGs dengan surplus tinggi (contoh : kasus perinatologi)
 Melakukan telaah dokumen rekam medis dan billing untuk kasus-kasus dengan
diagnosa dan grouping INA CBGs yang menyebabkan defisit (contoh : kasus
kebidanan) oleh komite medik, komite keperawatan dan SPI.

 Dari hasil UR diketahui tindakan perawatan adalah item yang paling berpotensi untuk
terjasi fraud. Karena sering dilakukan beberapa tindakan yang sebenarnya tidak sesuai
dengan diagnosis (atropinisasi, cek saturasi juga sangat sering dilakukan, dll)
 Jika dicurigai terjadi fraud maka akan dilakukan Audit oleh komite medik, komite
keperawatan dan SPI.
 Diketahui tindakan Atropinisasi sudah dilakukan sejak tahun 2016 (pengakuan Karu
Sindur)
 Tindakan keperawatan harus ada konsultasi dengan komite medik.

1
 Komite keperawatan juga hasrus bisa mengakomidir tindakan keperawatan yang tidak
ada tarifnya sehingga dapat dijadikan usulan kepada Direktur dan managemen untuk
perubahan tarif perda.
 Perbaikan sistem remunerasi akan segera dilakukan.
 Perbaikan sistem dan pengawasan internal dan juga harus dilakukan agar fraud tidak
terjadi lagi.
 Melakukan Analisis kesesuaian antara diagnosis, dan pemeriksaan lab yang
menunjang, terapi yang diberikan, harus sejalan. Hindari pemeriksaan atau layanan
yang tidak perlu sehingga tidak fraud.

 Masukan dari peserta rapat :

a. IGD : Agar petugas lebih waspada terhadap tindakan yang berpontesi fraud.
b. Perinatologi : Menurut pengakuan Karu Perinatologi, tindakan yang berpontensi
fraud dilakukan dengan tujuan meningkatkan pendapatan petugas kesehatan
karena adanya perbedaan pendapatan yang cukup signifikan antar ruangan.
c. Sindur : Ruang Sindur mulai menghilangkan tindakan (tidak memasukkan ke billing)
yang tidak sesuai diagnosis  Menghindari fraud.
d. Dr. Emma : Fraud yang terjadi di Lab apa saja ? (contoh : setiap kali dilakukan
pemeriksaan darah, selalu juga dilakukan pengecekan golongan darah)
e. Dr. Erianto : SPI akan melakukan audit terhadap tindakan fraud. Selain itu perlu
segera dilakukan sosialisasi tentang kewenangan SPI.

 Masukan Direktur :
a. Seluruh karyawan harus bekerja dengan baik dan sebagaimana mestinya agar tidak
lagi terjadi fraud. Sehingga petugas dapat bekerja dengan aman dan nyaman.
b. Pemda Kab. Kotawaringin Barat sudah melakukan MoU dengan KPK. Sihingga jika
ada tindakan fraud bukan hanya akan di audit sevara internal, tetapi juga dapat
terkena sanksi pidana yang akan merugikan RS dan petugas itu sendiri.
c. Akan dilakukan perbaikan remunerasi sehingga tidak ada lagi kesenjangan
pendapatan.
d. Tentang pembagian jasa medis / remunerasi akan dibuatkan Peraturan Bupati
(bukan Peraturan Direktur lagi)
e. Tim SPI harus mempunyai program kerja / program kegiatan sehingga dapat
melaksanakan tugas dan fungsinya dengan baik dan maksimal.

2
 f. Akan dilakukan himbaun-himbauan dan teguran kepada semua ruangan agar
terhindar dari potensi fraud.
g. Diharapkan komite medis, komite keprawatan lebih sering melakukan rapat /
pertemuan untuk membahas kasus-kasus diatas.

 Rekomendasi :
a. Bagian Rekam Medis secara rutin melaporkan data 10 besar penyakit terbanyak
kepada komite medis yang nantinya akan dibuatkan Clinical Pathwa.
b. Selain 10 besar penyakit, Clinical Pathway juga dapat disusun dengan berprioritas
pada Kasus Penyakit (Diagnosa) High Cost dan High Volume.
c. Clinical Pathway harus berbasis kendali mutu dan kendali biaya yang juga sesuai
dengan anjuran KARS (SNARS 1)
d. Dari Clinical Pathway tersebut nantinya akan dibuat SPM RSSI.
e. Mengendalikan biaya obat, BPH, dan operasional pelayanan  tetap efektif bagi
pasien. Karena Obat dan BPH merupakan porsi cost terbesar dalam terapi pasien.
f. Pengendalian Over Bill, dilakukan dengan cara Rapat Rutin dengan mengambil
beberapa sampel kasus yang melebihi paket Cbg's dan membahas bersama DPJP.
Bedah Billing RS dan Bedah Rekam Medis