FORMULIR KREDENSIALING

DOKTER UMUM / DOKTER GIGI

IDENTITAS
Nama :
Tempat/tgl lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat Domisili :

Nomor Telpon/hp :
Status : menikah / belum menikah

RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Dokter
Nama Universitas :
Fakultas :
Tahun Masuk :
Tahun Lulus :
Nomor Ijazah :

2. Magister S2
Nama Universitas :
Fakultas :
Tahun Masuk :
Tahun Lulus :
Nomor Ijazah :
Gelar :

KELENGKAPAN ADMINISTRATIF
Nomor STR :
Berlaku mulai : s/d
Keanggotaan IDI cabang:
NPA IDI :
Berlaku s/d :

SIP I (Pertama)
Nama tempat praktek :
Alamat tempat praktek :
Waktu Praktek :

Hari Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu

Jam
Praktik

Nomor SIP :
Status : PNS/Full time/Part time
SIP II (kedua)
Nama tempat praktek :
Alamat tempat praktek :
Waktu Praktek :

Hari Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu

Jam
Praktik

Nomor SIP :
Status : PNS/Full time/Part time

PELATIHAN-PELATIHAN/SEMINAR-SEMINAR YANG PERNAH DIIKUTI

No Pelatihan / Seminar Waktu Pelaksanaan Sertifikat Ket
Ada Tidak Ada

PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya. Apabila
dikemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung segala konsekuensi
sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Gorontalo,

Nama Jelas :

Tanda Tangan :

Diperiksa Oleh Mengetahui.

Ketua Tim Kredensial Kepala Puskesmas Limboto Barat,

( ) ( )
 REKOMENDASI PENERIMAAN DOKTER UMUM / DOKTER GIGI

Berdasarkan hasil wawancara dan pemeriksaan administratif oleh Tim Kredensial pada hari :

Tanggal : dan rapat Tim Kredensial dengan unit terkait pada hari :

Tanggal :

Menetapkan bahwa _________________________________________ (diisi nama )

Kewenangan Klinis di Puskesmas Limboto Barat adalah sebagai berikut :

1.

2.

3.

4.

5.

Rekomendasi hari dan jam praktek di Puskesmas Limboto Barat :

Hari Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu

Jam
Praktik

Gorontalo, 2017

Mengetahui, Disetujui,

Kepala Puskesmas Limboto Barat Ketua Tim Kredensial,