JOURNAL READING

BOWEL OBSTRUCTION: A NARRATIVE REVIEW

FOR ALL PHYSICIANS
Fausto Catena, Belinda De Simone, Federico Coccolini, Salomone Di Saverio, Massimo
Sartelli dan Luca Ansaloni

Diajukan untuk Memenuhi Persyaratan Ujian Pendidikan Profesi Dokter

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pembimbing
dr. Budi Yuwono, Sp.B

Diterjemahkan Oleh :
Rifda El Mahroos, S.Ked J510185041

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RSUD IR. SOEKARNO SUKOHARJO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

JOURNAL READING

BOWEL OBSTRUCTION: A NARRATIVE REVIEW

FOR ALL PHYSICIANS
Fausto Catena, Belinda De Simone, Federico Coccolini, Salomone Di Saverio, Massimo
Sartelli dan Luca Ansaloni

Diajukan untuk Memenuhi Persyaratan Ujian Pendidikan Profesi Dokter

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Diterjemahkan Oleh:
Rifda El Mahroos, S.Ked J510185041

Telah dipresentasikan, disetujui dan disahkan oleh bagian Program

Pendidikan Profesi Dokter Fakultas Kedokteran Universitas
Muhammadiyah Surakarta.
Pada hari .............., ........................2019

Dipresentasikan kepada :
dr. Budi Yuwono, Sp.B (........................................)

Pembimbing:
dr. Budi Yuwono, Sp.B (........................................)

ii
 Obstruksi usus: ulasan naratif untuk semua dokter
Fausto Catena, Belinda De Simone, Federico Coccolini, Salomone Di Saverio, Massimo
Sartelli dan Luca Ansaloni

Abstrak
Obstruksi usus besar dan usus halus bertanggung jawab atas sekitar 15% kasus
dari rawat inap di rumah sakit untuk nyeri perut akut di AS dan ~ 20% dari kasus
yang membutuhkan perawatan bedah akut. Dimulai dari analisis masalah klinis
yang umum, penulis ingin memberikan panduan kepada dokter perawatan primer
dalam manajemen awal pasien dengan nyeri perut akut yang terkait dengan
obstruksi usus.

Kata kunci: Obstruksi usus, Operasi darurat, pedoman AMPL, Pendidikan dokter
perawatan primer.

Latarbelakang
Obstruksi usus adalah penyebab penting morbiditas dan mortalitas yang
menyebabkan hampir 30.000 kematian dan lebih dari $ 3 miliar per tahun utuk
biaya medis langsung; kasus ini bertanggung jawab untuk sekitar 15% dari rawat
inap di rumah sakit untuk sakit perut akut di AS dan ~ 20% dari kasus yang
membutuhkan perawatan bedah akut.
Etiologi obstruksi usus didasarkan pada obstruksi lumen intrinsik mekanik
atau kompresi ekstrinsik (Tabel 1). Ileus adinamik dan obstruksi pseudo kolon
disebabkan oleh kurangnya propulsi enterik. Obstruksi pseudo kolon dan ileus
adinamik dapat disebabkan oleh obat, trauma, periode pasca operasi, gangguan
metabolisme, dan penyebab dasar lain yang berbeda.
Pada 90% kasus, obstruksi usus halus disebabkan oleh adhesi, hernia, dan
neoplasma. Obstruksi usus halus yang disebabkan adhesi mewakili 55-75% dari
kasus obstruksi usus halus sementara hernia dan tumor usus halus bertanggung
jawab atas sisanya. Obstruksi usus besar diprovokasi oleh kanker pada sekitar
60% kasus; volvulus dan penyakit divertikular bertanggung jawab atas 30%
lainnya. Berbagai penyebab lainnya (karsinomatosis, endometriosis, stenosis

1
penyakit radang usus, dll.) menyumbang 10–15% sisanya dari kasus obstruksi
usus. Ulasan ini berfokus pada pengelolaan obstruksi usus kecuali obstruksi
mekanik duodenum yang sebaiknya dimasukkan dalam entitas obstruksi saluran
keluar dari lambung.

Tabel 1. Penyebab obstruksi usus pada orang dewasa

Persentasi Presentasi
Penyebab obstruksi usus halus Penyebab obstruksi usus besar
kasus kasus
Adhesif 55-75 Kanker 60
Hernia 15-25 Volvulus 15-20
Keganasan 5-10 Divertikular 10
Lainnya* 15 Lainnya* 10

Lainnya*: carcinomatosis, endometriosis, stenosis penyakit inflamasi usus, intususepsi,

stenosis iskemik, stenosis radiasi, stenosis postanastomotic, batu empedu, benda asing,
bezoars

Presentasi kasus klinis

Seorang wanita 81 tahun dengan hipertensi arteri dan riwayat laparotomi
apendiktomi ketika dia berusia 12 tahun datang ke unit gawat darurat dengan
nyeri perut akut dan muntah intermiten. Buang air besar terakhir adalah 2 hari
yang lalu, dan usus tertutup oleh gas. Riwayat penggunaan obat saat ini hanya
valsartan 80 mg setiap hari. Suhu tubuh adalah 37,5 ° C, dan semua parameter
vital normal. Pemeriksaan lainnya menunjukkan rasa sakit dan peritonisme lokal
di kuadran kanan bawah. Tes laboratorium normal kecuali sel darah putih
menunjukkan 14.000 per mikroliter.
Pertanyaan meliputi: Bagaimana seharusnya pasien ini dievaluasi dan
dirawat? Apa diagnosis kerjanya? Pilihan jawabannya diantaranya yakni:
apendisitis tunggul, divertikulitis kolon kanan, penyakit radang panggul, obstruksi
usus, gastroenteritis, kolik ginjal kanan, kanker usus besar kanan, iskemia usus,
atau penyakit radang usus (Gambar 1).

2
 Gambar 1. Strategi manajemen obstruksi usus (untuk sekitar 90% penyebab)

Diskusi: strategi dan bukti

Penilaian pasien awal
Riwayat lengkap bersama dengan pemeriksaan fisik dan uji laboratorium harus
dilakukan setelah presentasi di unit gawat darurat. Pasien harus ditanya tentang
buang air besar/ kentut terakhir mereka. Riwayat memiliki operasi abdomen
sebelumnya memiliki sensitivitas 85% dan spesifisitas 78% untuk memprediksi

3
obstruksi usus halus adhesif. Episode divertikulitis sebelumnya atau riwayat
konstipasi kronis (dolicho-sigmoid) mungkin mengacu kepada stenosis
divertikular dan volvulus. Adanya pendarahan dubur dan penurunan berat badan
yang tidak dapat dijelaskan sebelumnya menunjukkan adanya kanker kolorektal.
Adanya komorbiditas kardiopulmoner, ginjal, atau hati diperlukan kehati-hatian
karena berhubungan dengan peningkatan risiko bedah dan dapat memengaruhi
strategi manajemen. Obat-obatan yang dapat memengaruhi peristaltik penting
untuk diagnosis banding karena berhubungan dengan pseudo-obstruksi dan ileus
adinamik.
Pada obstruksi usus, nyeri perut secara klasik merupakan serangan kolik
karena peningkatan motilitas untuk mengatasi oklusi. Keluhan ini kemudian
digantikan oleh nyeri terus menerus yang disebabkan oleh berkurangnya
peristaltik dan pelebaran. Nyeri dapat intens dan tidak dapat diobati dengan
analgesik jika iskemia (volume usus halus/ usus besar) atau perforasi.
Mual dan emesis lebih awal muncul dan lebih mewakili obstruksi usus
halus. Pemeriksaan abdomen dapat mendeteksi tanda prediktif yang kuat seperti
distensi abdomen (onset mendadak untuk volvulus atau progresif untuk kanker
kolorektal) dengan rasio kemungkinan positif 16,8 dan rasio kemungkinan negatif
0,27; tanda-tanda peritonisme sebaliknya terkait dengan iskemia dan/atau
perforasi.
Setiap muara hernia (umbilical, inguinal, femoral) dan semua bekas luka
laparotomi/ laparoskopi harus diperiksa dengan cermat. Pemeriksaan rektal digital
dan rektoskopi dapat bermanfaat pada pasien untuk mendeteksi darah atau massa
rektum yang menunjukkan keganasan kolorektal.
Anamnesis dan pemeriksaan klinis bisa sangat sulit pada pasien usia lanjut
atau tidak sadar. Pada pasien-pasien ini sangat penting untuk mengevaluasi tanda-
tanda vital dan pemeriksaan kardiopulmoner: obstruksi usus yang parah dapat
menyebabkan syok hipovolemik dan dalam kasus perforasi, syok septik. Tanda-
tanda vital abnormal atau penampilan umum pasien termasuk ekspresi wajah,
warna kulit dan suhu, dan perubahan aktivitas mental harus mengingatkan dokter
bahwa pasien mungkin dalam kondisi kritis. Tanda-tanda syok yang paling umum

4
termasuk takikardia, takipnea, ekstremitas dingin, kulit berbintik-bintik atau
sianosis, pengisian kapiler lambat, dan oliguria.
Hitung darah lengkap, fungsi ginjal, dan elektrolit (untuk mengecualikan
gagal ginjal akut pra-ginjal), dan tes fungsi hati disarankan sebagai tes
laboratorium pertama. Kadar bikarbonat serum yang rendah, pH darah arteri yang
rendah, kadar asam laktat yang tinggi, leukositosis yang jelas, dan
hiperamilasemia dapat berguna dalam diagnosis iskemia usus. Profil koagulasi
juga harus diperiksa karena potensi dibutuhkan untuk operasi darurat.

Manajemen awal
Perawatan suportif harus dimulai sesegera mungkin dengan kristaloid intravena,
anti-emetik, dan istirahatkan usus.
Dianjurkan untuk menggunakan cairan pengganti kristaloid isotonik
dextrose-saline dan cairan kristaloid isotonik seimbang yang mengandung kalium
tambahan dalam volume yang setara dengan jumlah cairan pasien yang hilang.
Suction nasogastrik dapat bermanfaat secara diagnostik untuk menganalisis isi
lambung (aspirasi lambung yang feculen merupakan karakteristik dari obstruksi
usus halus distal atau obstruksi usus besar). Suction nasogastrik juga dapat
menjadi terapi penting untuk mencegah pneumonia aspirasi yang mendekompresi
usus proksimal. Kateter Foley juga harus dimasukkan untuk memantau keluaran
urin.

Evaluasi diagnostik (Tabel 2 dan 3)

Foto polos abdomen
X-ray polos abdomen adalah studi radiologis tingkat pertama. Pada obstruksi usus
halus, temuan radiografi abdomen polos bersifat diagnostik pada 50-60%, tidak
meyakinkan pada 20-30%, dan menyesatkan pada 10-20% pasien.
Dalam satu penelitian setelah dilakukan pemeriksaan radiografi
menunjukkan bahwa sensitivitas obstruksi usus secara signifikan lebih tinggi
daripada setelah evaluasi klinis saja: masing-masing 74% berbanding 57% (P
<0,01). Namun, nilai prediksi positif tidak berbeda secara signifikan antara
penilaian klinis saja dan dengan foto polos.

5
 Dalam ulasan 140 kasus dugaan obstruksi usus besar, rontgen perut
memiliki sensitivitas 84% dan spesifisitas 72%.

Tabel 2. Prosedur untuk evaluasi dan terapi obstruksi usus

Keuntungan Kerugian
Tidak dapat mendiagnosis
Foto polos x-ray abdomen Tersedia
penyebab
Computed tomography scan Mendiagnosis etiologi Terpapar radiasi ionisasi
Endoscopy (hanya obstruksi usus
Terapi endoskopi Risiko perforasi
besar)
Kegagalan, komplikasi,
Terapi konservatif Sembuh segera
kekambuhan
Komplikasi, risiko stoma,
Pembedahan Terapi etiologi
kekambuhan

X-ray dengan pemberian kontras larut air

Enema kontra larut air memiliki sensitivitas 96% dan spesifisitas 98% dalam
mendiagnosis obstruksi usus besar tetapi tidak dapat membedakan penyebab
obstruksi usus besar yang berbeda.
Pemeriksaan lanjut usus halus dengan kontras larut air banyak digunakan
pada pasien untuk mengatasi obstruksi usus halus non-operatif. Beberapa ulasan
sistematis dan metaanalisis telah menetapkan kegunaan agen kontras larut air
dalam pemeriksaan diagnostik obstruksi usus halus adhesif. Jika kontras belum
mencapai usus besar pada foto rontgen perut 24 jam setelah pemberian kontras,
maka ini sangat menunjukkan adanya kegagalan manajemen non-operatif.
Berbagai penelitian telah menunjukkan bahwa penggunaan agen kontras larut air
secara akurat memprediksi kebutuhan untuk operasi dengan peran terapi aktif.
Pemberian agen kontras larut air pada obstruksi usus halus adhesif aman
dalam hal morbiditas dan mortalitas, tetapi efek samping karena penggunaannya
telah dilaporkan. Komplikasi yang berpotensi mengancam jiwa adalah pneumonia
aspirasi dan edema paru. Untuk menghindari komplikasi ini, media kontras harus
diberikan ketika perut telah cukup didekompresi melalui tabung nasogastrik. Efek
samping potensial lainnya dari agen kontras larut air adalah, karena osmolaritas
yang lebih tinggi, dapat lebih lanjut terjadi dehidrasi pada pasien dengan obstruksi
usus halus, perpindahan cairan ke lumen usus; pada beberapa anak-anak dan

6
orang dewasa usia lanjut, kehilangan cairan plasma mungkin cukup untuk
menyebabkan keadaan seperti syok.
Media kontras dapat diberikan pada dosis 50-150 ml, baik secara oral atau
melalui tabung nasogastrik, dan dapat diberikan baik pada saat awal masuk IGD
dan setelah dilakukan upaya pengobatan konservatif awal 48 jam. Praktik
memberikan kontras larut air pada 48 jam dapat mengurangi risiko pneumonia
aspirasi dan dehidrasi karena pasien telah harus direhidrasi secara adekuat. Dalam
situasi ini, bahan kontras dapat diencerkan dengan air.
Reaksi anafilaksi yang telah dilaporkan jarang terjadi setelah penggunaan
media kontras oral. Hati-hati dalam pemberian kontras larut air ini kepada mereka
yang mungkin berisiko tinggi gastropati.

Ultrasonografi
Obstruksi usus halus dapat didiagnosis dengan ultrasonografi jika terdapat
perbedaan > 2,5 cm antara dilatasi loop usus bagian proksimal dengan loop usus
yang kolaps dan jika ada penurunan atau tidak adanya aktivitas peristaltik.
Penggunaan ultrasonografi untuk diagnosis obstruksi usus halus memiliki
sensitivitas 90% dan spesifisitas 96%.
Visualisasi obstruksi usus besar dengan USG sama baiknya dengan
computed tomography. Computed tomography jelas lebih unggul daripada
ultrasound dalam hal penentuan etiologi untuk obstruksi usus halus dan obstruksi
usus besar. Ultrasonografi berperforma lebih baik daripada X-ray abdomen planar
pada obstruksi usus besar.

Computed tomography scan

Keakuratan diagnostik computed tomography dengan kontras intravena lebih
unggul daripada radiografi abdominal konvensional dan ultrasonografi (Gambar
2). Selain sensitivitas dan spesifisitasnya yang lebih tinggi, keuntungan penting
dari computed tomography adalah kemampuannya untuk memberikan informasi
tentang penyebab obstruksi yang mendasarinya atau untuk memberikan informasi
tentang diagnosis alternatif jika tidak ada tanda-tanda obstruksi usus. Computed

7
tomography mengarah pada manajemen dan bantuan yang lebih akurat dalam
perencanaan pra operasi.
Bahan kontras oral positif tidak diperlukan dalam diagnosis obstruksi usus
halus dengan computed tomography karena cairan intraluminal dan gas yang
sudah ada dalam usus yang tersumbat adalah agen kontras yang sangat baik. Jika
bahan kontras oral positif telah diberikan pada pasien dengan obstruksi usus halus,
maka radiografi abdomen yang tertunda selama manajemen non-operatif dapat
menilai apakah bahan kontras telah berlanjut ke usus besar.

Gambar 2. ASBO disebabkan oleh adhesi single band: bukti CT scan

Ketika keraguan tentang diagnosis obstruksi usus besar tetap bertahan,

agen kontras rektal larut air dapat diberikan untuk memvisualisasikan obstruksi
yang lebih baik. Computed tomography juga dapat secara akurat menilai adanya
obstruksi usus neoplastik dan mengidentifikasi komplikasi yang ditumpangkan
seperti perforasi usus dan peritonitis.
Dalam kasus obstruksi usus, sangat penting untuk mengidentifikasi
iskemia dan nekrosis — terutama pada obstruksi usus halus dan volvulus sigmoid.
Computed tomography memberikan evaluasi yang sangat baik terhadap dinding

8
usus, pembuluh darahnya, dan mesentery-mesocolon. Pneumatosis dapat
mengidentifikasi iskemia dan /atau infark.
Sensitivitas bervariasi antara 75 dan 100%, dan spesifisitas berkisar antara
61 hingga 93%.
Diagnosis hernia internal sangat sulit karena gambaran klinisnya
nonspesifik. Banyak jenis hernia internal yang telah dijelaskan: paraduodenal,
terkait mesenterium, terkait greater omentum, lesser sac, terkait mesokolon,
pericecal, ligamentum falciform, pelvic internal, dan terkait anastomosis Roux-en-
Y. Hernia internal dapat berevolusi menjadi usus stragulata: diagnosis pra operasi
yang akurat hanya mungkin dilakukan dengan computed tomography.

Magnetic resonance imaging

Untuk meminimalkan beban radiasi pengion pada anak-anak dan wanita hamil,
magnetic resonance imaging adalah pemeriksaan alternatif yang valid untuk
computed tomography scan untuk obstruksi usus: penelitian prospektif
menunjukkan sensitivitas 95% dan spesifisitas 100%.

Colonoscopy
Peran colonoscopy terbatas pada diagnosis obstruksi usus besar. Tujuannya adalah
untuk mengecualikan penyebab obstruksi lainnya. Biopsi harus dilakukan dalam
kasus-kasus yang diduga keganasan ketika pembedahan darurat belum
diindikasikan atau penempatan stent endoskopik dapat diharapkan. Dalam
keadaan ini, insuflasi karbon dioksida dapat menjadi alternatif yang cocok
daripada insuflasi udara konvensional untuk menghindari kembung perut yang
berkepanjangan, nyeri perut berlebih, dan ketidaknyamanan selama kolonoskopi.
Selain itu, CO2 diserap di usus besar 150 kali lebih cepat daripada nitrogen dan
mengurangi risiko iskemia usus yang mengakibatkan berkurangnya spasme dan
nyeri.

9
Terapi
Terapi konservatif (non-bedah)
Pengobatan konservatif adalah landasan manajemen nonoperatif pada semua
pasien dengan obstruksi usus halus adhesif kecuali ada tanda iskemia/ perforasi
usus. Bukti untuk durasi non-operatif yang ideal masih kurang, tetapi sebagian
besar penulis menganggap cutoff 72-jam aman dan sesuai. Manajemen andalan
non-operatif adalah puasa dan dekompresi dengan suction nasogastrik atau tabung
long intestinal. Beberapa diskusi dalam literatur tentang penggunaan tabung long
intestinal pada obstruksi usus halus adhesif: tabung long trilumen naso-intestinal
lebih efektif daripada tabung nasogastrik, tetapi tindakan tersebut membutuhkan
penyisipan endoskopi.
Pemberian kontras larut air adalah perawatan valid dan aman yang
berkorelasi dengan pengurangan signifikan kebutuhan untuk operasi pada pasien
dengan obstruksi usus halus adhesif, juga terjadi pengurangan signifikan dalam
waktu untuk resolusi dan lama tinggal. Pemberian kontras larut air adalah
pengobatan yang aman tanpa perbedaan signifikan dalam komplikasi atau
mortalitas. Obstruksi usus halus adhesif berulang mungkin terjadi setelah
manajemen non-operatif: sebanyak 12% dari pasien yang dirawat tanpa operasi
datang kembali dalam 1 tahun, dan nilai ini meningkat menjadi 20% setelah 5
tahun.
Dalam kasus hernia complicated, reduksi manual yang cepat harus
dilakukan. Operasi darurat diperlukan untuk pengurangan angka kegagalan.
Operasi elektif juga diindikasikan untuk semua pasien yang datang dengan
reduksi manual yang berhasil.
Obstruksi divertikular mengikuti beberapa serangan divertikulitis dengan
fibrosis yang jelas pada dinding usus besar yang menyebabkan penyempitan dan
pembentukan striktur; dalam beberapa kasus lain, obstruksi kolon dapat
memperumit divertikulitis akut akibat penyempitan edema. Tempat obstruksi
biasanya di usus sigmoid; oklusi biasanya tidak lengkap dan sembuh dengan
pengobatan konservatif.

10
 Colonoscopy volvulus sigmoid memungkinkan seseorang untuk tidak
hanya menilai kelayakan sigmoid tetapi juga untuk mencapai detorsion. Jika
terdapat nekrosis kolon, maka pasien segera menjalani operasi. Dengan tidak
adanya nekrosis kolon, endoskopi dapat mengubah situasi mendesak menjadi
situasi elektif. Colonoscopy detorsion adalah prosedur sederhana dan minimal
invasif dengan tingkat keberhasilan 70 hingga 95% dan morbiditas 4%. Namun,
kematian dapat terjadi sekitar 3% dalam penelitian terbaru dengan tingkat
kekambuhan hingga 71%.
Untuk memperingan obstruksi kanker usus besar kiri, self-expanding
metallic stents lebih disukai daripada kolostomi karena terkait dengan tingkat
mortalitas/ morbiditas yang serupa tetapi masa rawat inap yang lebih singkat. Self-
expanding metallic stents dapat juga menjadi jembatan operasi elektif untuk
obstruksi kanker usus besar kiri. Terapi ini menawarkan hasil jangka pendek yang
lebih baik daripada operasi darurat karena tingkat stoma lebih rendah; hasil jangka
panjang tampaknya sebanding, tetapi masih ada bukti onkologis yang tidak
mencukupi. Dengan demikian, self-expanding metallic stents tidak boleh dianggap
sebagai pengobatan pilihan untuk obstruksi kanker usus besar kiri: terapi tersebut
mungkin pilihan yang valid dalam kasus-kasus tertentu dan di pusat-pusat dengan
keahlian yang signifikan.

Operasi
Perbaikan prostetik adalah terapi pilihan untuk sebagian besar hernia complicated
dinding abdomen (inguinal, femoral, insisional, umbilikalis, epigastrik,
parastomal, spigelia, dll.).
Pada kasus perforasi/ reseksi usus dengan bidang bedah yang
terkontaminasi, perbaikan jahitan lebih disukai karena risiko infeksi yang
berkaitan. Laparoskopi diagnostik dapat menjadi alat yang berguna untuk menilai
viabilitas usus setelah pengurangan hernia complicated. Perbaikan hernia
complicated dapat dilakukan dengan pendekatan laparoskopi ketika tidak
diperlukan anastomosis reseksi usus, yang biasanya membutuhkan pendekatan
mini-open (laparotomi kecil).

11
 Hernia internal diterapi dengan reduksi segera, perbaikan jahitan, dan
reseksi usus anastomosis jika terjadi nekrosis usus.
Secara historis, adhesiolisis abdomen melalui laparotomi telah menjadi
terapi standar untuk obstruksi usus halus. Dalam kasus eksplorasi bedah
emergensi (yaitu, perforasi atau iskemia usus) atau pada kegagalan pengobatan
konservatif, bedah laparotomi adalah terapi pilihan. Adhesiolisis laparoskopi telah
diperkenalkan dalam beberapa dekade terakhir dan dapat mengurangi morbiditas
pada subkelompok pasien yang menjalani pembedahan untuk mengatasi obstruksi
usus halus. Risiko cedera usus lebih tinggi pada operasi laparoskopi pada
obstruksi usus halus adhesif. Oleh karena itu, pemilihan pasien dengan hati-hati
untuk pembedahan laparoskopi adalah wajib. Hasil uji coba secara acak akan
segera diterbitkan. Risiko kekambuhan sedikit lebih rendah setelah perawatan
operatif dibandingkan dengan perawatan non-operatif: 8% setelah 1 tahun dan
16% setelah 5 tahun.
Obstruksi usus halus yang disebabkan oleh tumor usus halus
(adenokarsinoma, tumor neuroendokrin, tumor stroma gastrointestinal, dan
limfoma) diterapi dengan reseksi dan anastomosis. Manajemen onkologis tumor
ini harus jelas dipertimbangkan mengikuti skema tumor yang sama pada tumor
yang muncul di luar usus halus.
Untuk obstruksi usus besar yang disebabkan oleh volvulus sigmoid tanpa
iskemia atau perforasi, strategi terbaik adalah prosedur detorsion endoskopik
diikuti dengan operasi yang sama berupa kolektomi sigmoid dengan anastomosis
primer. Terapi endoskopi eksklusif tanpa operasi selanjutnya harus dicadangkan
untuk pasien risiko bedah tinggi. Dalam kasus volvulus iskemik atau gagal
derotasi, pembedahan harus dilakukan sesegera mungkin. Dalam volvulus cecal,
endoskopi tidak memiliki peran, dan pembedahan (hemikolektomi kanan) adalah
satu-satunya pilihan. Peran operasi laparoskopi untuk volvulus terbatas: tidak
adanya fiksasi usus sigmoid dan panjangnya yang berlebihan sering membuat
paparan laparoskopi dan diseksi menjadi sulit.
Reseksi dan anastomosis primer adalah prosedur yang diinginkan untuk
obstruksi usus besar divertikular, dan harus dicoba terlepas dari persiapan usus

12
setelah perawatan konservatif yang berhasil. Terapi konservatif eksklusif atau
prosedur Hartmann bisa lebih tepat untuk pasien berisiko tinggi.
Reseksi dan anastomosis primer adalah pilihan terbaik untuk obstruksi
usus besar ganas tanpa adanya faktor risiko atau perforasi yang signifikan. Pasien
dengan risiko bedah atau perforasi yang tinggi lebih baik dikelola dengan
prosedur bertahap (mis., Prosedur Hartmann). Banyak penelitian prospektif dan
retrospektif mengenai reseksi dan anastomosis primer pada obstruksi usus besar
ganas yang telah melaporkan persentase kebocoran anastomosis berkisar antara
2,2 hingga 12% sebanding dengan tingkat 2-8% setelah prosedur bedah elektif.
Dalam kasus obstruksi usus besar yang disebabkan oleh kanker rektum
ekstraperitoneal, reseksi tumor primer harus ditunda dan stoma harus dirancang
untuk memungkinkan pementasan yang benar dan perawatan neoadjuvant
onkologis yang lebih tepat. Laparoskopi dalam perawatan darurat obstruksi usus
besar ganas harus disediakan untuk kasus-kasus tertentu di pusat-pusat khusus.

Obstruksi usus yang tidak biasa lainnya

Karsinomatosis, endometriosis, stenosis penyakit radang usus, intususepsi,
stenosis pasca iskemik, stenosis radiasi, stenosis postanastomotik, batu empedu,
benda asing, bezoar, dan tuberkulosis dapat menyebabkan penyumbatan usus pada
sebagian kecil kasus (secara global 10-15%). Dalam keadaan ini, computed
tomography scan sangat penting untuk diagnosis. Pengobatan konservatif harus
segera dimulai dari saat belum adanya iskemia atau perforasi, tetapi pembedahan
diperlukan sebagai terapi penyelamatan pada pengobatan konservatif yang gagal
atau sebagai terapi elektif untuk mencegah kekambuhan.

Area yang tidak pasti

Obstruksi usus adalah keadaan darurat bedah yang umum dan menantang.
Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengevaluasi lebih tepatnya peran
perawatan konservatif dalam keadaan obstruksi usus halus dan panjangnya. Selain
itu, perdebatan besar sedang berlangsung tentang potensi adhesiolisis laparoskopi
terhadap kemungkinan komplikasi teknis yang parah. Kedua masalah ini sangat
penting untuk mengurangi risiko kekambuhan obstruksi usus halus yang telah

13
diketahui. Stent mungkin akan menjadi andalan obstruksi kanker usus besar yang
mengubah operasi darurat pada kasus elektif yang mengurangi komplikasi dan
stoma.

Pedoman
Rekomendasi dalam artikel ini sesuai dengan pedoman yang diterbitkan oleh
World Society of Emergency Surgery (Tabel 3).

Kesimpulan
Obstruksi usus adalah diagnosis yang paling mungkin pada pasien yang dijelaskan
dalam skema. Sel-sel darah putih yang tinggi dan peritonisme dapat menandakan
adanya obstruksi usus halus dengan kemungkinan iskemia. Computed tomography
scan dengan kontras intravena harus dilakukan sesegera mungkin. Jika computed
tomography scan mengonfirmasi adanya obstruksi usus halus dengan iskemia atau
perforasi, maka pasien harus segera dioperasi: pendekatan laparoskopi harus
dilakukan.
Jika computed tomography scan menunjukkan obstruksi usus halus tanpa
iskemia atau perforasi, maka pengobatan konservatif harus dimulai: suction
nasogastrik dan terapi penggantian cairan harus dilakukan dengan strategi wait-
and-see yang cermat. Setelah isi lambung dibersihkan, uji coba pengobatan
kontras larut air harus dilakukan. Pasien harus dimonitor sehubungan dengan
iskemia (peritonisme, sel darah putih, laktat). Pembedahan harus dilakukan segera
pada kasus kemunduran klinis - lebih disukai dimulai dengan teknik laparoskopi.
Setelah 24 jam, foto polos abdomen harus dilakukan untuk menentukan
apakah kontras oral mencapai usus besar: jika positif, maka nutrisi oral dapat
dimulai. Jika negatif, manajemen non-operatif dapat dilanjutkan selama 48 jam:
pembedahan harus dilakukan setelah batas ini terlampaui — lebih disukai dimulai
dengan pendekatan laparoskopi.

14
Tabel 3. Poin kunci klinis
- Multidetector computed tomography telah muncul sebagai pemeriksaan pencitraan
terbaik untuk mendiagnosis obstruksi usus mekanik dan komplikasinya, serta dapat
membantu manajemen pasien konservatif ataupun operatif
- Perawatan obstruksi usus halus adhesif konservatif adalah manajemen non-operatif
menjadi andalan pada semua pasien dengan obstruksi usus halus adhesif tanpa tanda-
tanda perforasi atau iskemia usus
- Self-expanding metallic stents sebagai jembatan dilakukannya operasi elektif untuk
obstruksi kanker usus besar kiri yang menawarkan hasil jangka pendek lebih baik
daripada operasi darurat langsung karena morbiditasnya sebanding, tetapi tingkat
stoma secara signifikan lebih rendah; hasil jangka panjang tampaknya juga sebanding,
tetapi masih ada bukti ilmiah onkologis yang cukup untuk membuktikannya
- Colonoscopic sigmoid volvulus detorsion adalah prosedur sederhana dan mini-invasif
yang dikaitkan dengan tingkat keberhasilan 70 hingga 95% dan morbiditas 4%: dapat
mengubah situasi mendesak menjadi situasi elektif tetapi dengan tingkat kekambuhan
tinggi.

15