AN PR

YAN
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
IM
LA A

SARAS ME DIKA
SAR AS MEDI K A Pijilan RT 4A, Jambanan, Sidoharjo, Sragen Kode Pos 57281
Telp.0822 2626 2323 Email: saras.medika88@gmail.com

TRIASE
LABEL PASIEN
Nama Pasien : Tanggal :
Tgl. Lahir/Jenis Kel. :
No. RM :
Alamat : Jam :

(Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada)

TRIASE

PENGKAJIAN  Prioritas 1 Prioritas 2 Prioritas 3  DOA

emergency urgent Non urgent/ false
la
emergency
Jalan Napas  Obstruksi Paten  Paten

Pernapasan  Gagal nafas  Distress nafas ringan  Bicara lancar, tak ada  Tidak terukur
 Distress nafas berat
(masih bisa reaksi otot nafas
(gangguan kesadaran,
mengucapkan kalimat,
sianosis, retraksi otot
retraksi otot nafas
pernafasan , tidakbisa bicara
minimal)
lancar)
Sirkulasi  Nadi tak teraba  Takikardi  Nadi kuat  Tidak teraba
 Bradikardi/denyut tidak teratur  Akral hangat  Akral hangat
 Akral dingin
 Pendarahan tidak terkontrol
GCS  GCS < 7  GCS 9-13  GCS 14-15  Tidak dapat dinilai

Nyeri -  Nyeri sedang – berat  Nyeri ringan  Tidak respon

Kondisi Mental -  Agitasi  Kooperatif  Tidak dapat dinilai

 Tidak Kooperatif
Tindakan Resusitasi Pemulsaran jenazah

Tanda Tangan Petugas Triage

Tanggal : ......................................... Jam :................ WIB

(...............................................................................)
 AN PR
YAN
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
IM
LA A

SARAS ME DIKA
SAR AS MEDI K A Pijilan RT 4A, Jambanan, Sidoharjo, Sragen Kode Pos 57281
ASESMEN AWAL
Telp.0822 2626GAWAT
2323 Email:DARURAT
saras.medika88@gmail.com

LABEL PASIEN
Nama Pasien :
Tgl. Lahir/Jenis Kel. : Tanggal :
No. RM :
Alamat : Jam :

(Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada)

DIISI PERAWAT / BIDAN

Tanggal & Jam Menghubungi klinik (Jika dirujuk) :
 Dibawa ke klinik oleh :  Keluarga  Datang Sendiri  Polisi  Lain-lain :
Kasus Kecelakaan Lalu Lintas :  Tidak  Ya :  tunggal  lawan
Kasus kecelakaan Kerja :  Ya  Tidak
Tanggal/jam Kecelakaan : Tempat Terjadinya :
Tempat kejadian :  Jalan raya
 Lingkungan rumah
 Tempat kerja,nama insatansi pemberi kerja,
Saat kejadian :  Berangkat kerja
 Sepulang kerja
 Saat kerja
 Tidak dalam posisi menuju, pulang, maupun saat bekerja, sebutkan ,
TANDA VITAL
KESADARAN  Sadar Penuh  Respon Suara  Respon Nyeri  Tidak Respon
Tekanan darah : mmHg Pernapasan : x/menit Saturasi O2 : %
o
Nadi : x/menit Suhu : C

Nyeri :  Tidak  Ya , pencetus : Kualitas :

Lokasi : Durasi :
Skala Nyeri :
Metode :  Wong Baker Faces combined Numeric Scale  FLACC  NIPS  CPOT:
Resiko Jatuh :  Tidak  ya
Metode :  Humpty dumpty  Edmonson  Moorse :  Rendah  Sedang  Tinggi
Skrining Gizi
BB : kg TB : cm IMT : kg/m2 LiLA : cm
Lain-lain :
Status Gizi :  Normal  Kurang  Lebih
Apakah pasien mengalami penurunan berat badan dalam 3 bulan terakhir  tidak (Skore 0)  ya (Skore 1)
Apakah pasien mengalami penurunan asupan makan dalam 1 minggu terakhir  tidak (Skore 0)  ya (Skore 1)
Pasien beresiko malnutrisi dirujuk ke Dietisien/Ahli gizi
Riwayat alergi :

Daftar masalah kebidanan / keperawatan Implementasi Keperawatan / kebidanan

 Diisi Oleh Dokter
Survey primer :

Survey sekunder :
TANGGALutama
Keluhan :
autoanamnesis aloanamnesis :
Riwayat Penyakit :

TANGGAL
PEMERIKSAAN FISIK
Status General :
Kondisi Umum :  Baik  Tampak sakit  Sesak  Pucat  Lemah  Kejang  lainya

Status Lokalis ( Pemeriksaan terkait saat ini):

PERMASALAHAN MEDIS :

DIAGNOSIS KERJA / DIAGNOSIS BANDING :

INTRUKSI AWAL DOKTER :

Tindak lanjut :
 Rawat inap
 Rawat jalan :................... kontrol tanggal :
 Dirujuk ke :...................
 Pulang atas permintaan sendiri

Dokter Perawat / Bidan

( ( )
) Tanda tangan & nama terang
Tanda tangan & nama terang