PT.

MITRA DINAMIS YANG UTAMA

WISMA PRESISI Lt.1 No.4B
Jl.Taman Aries RT.05 RW.02 Meruya Utara Kembangan, Jakarta Barat 11650.
Telp. 021-22540869 ; 021-22545432 ; 08819995019, Hp.082211130869
Email : pjk3midiatama@gmail.com, data.pjk3midiatama@gmail.com
Website : www.midiatama.co.id

Foto Berwarna
FORMULIR PENDAFTARAN
Put Here Please
*Wajib diLengkapi, di KETIK / di TULIS dengan huruf KAPITAL
AKAN IKUT PELATIHAN : (jika ada)
NAMA
:
(sesuai KTP/SIM)*
NO.KTP/SIM :
JENIS KELAMIN : Laki-laki Perempuan
TEMPAT / TGL LAHIR* :
AGAMA :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
EMAIL PERSONAL* :
ALAMAT RUMAH
:

HP PERSONAL :
Mahasiswa / Fresh Graduated / KaryawanSwasta / Praktisi K3 /
PEKERJAAN SEKARANG :
Profesional / Dosen **
NAMA PERUSAHAAN :
ALAMAT PERUSAHAAN :
TELP. / FAX. PERUSAHAAN :
JABATAN :
UKURAN KAOS POLO : XXL / XL / L / M**
ALUMNI PELATIHAN : : 1. Tgl :
MIDIATAMA / DYNAMIQHSE : 2. Tgl :
(Sebutkan Jenis Pelatihannya) : 3. Tgl :
Jika ada, Foto disarankan background MERAH

Data diatas dibuat dengan sungguh-sungguh untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya dan data ini
akan saya bawa pada saat registrasi ulang pada hari pertama pelatihan atau saya akan Email ke admin
PJK3 Midiatama 1 hari sebelum pelaksanaan pelatihan dimulai.

……………………,…………………………………..
Sebagai Informasi :
Saya mendapatkan Info ini melalui Tim Midatama yaitu : **
_______________________________ (……………………………………...……..)
Nama Lengkap & Tanda
tangan

** Coret yang tidak perlu

*Harap Di Pastikan Benar dalam pengisiannya

Our Product :