YAYASAN PERGURUAN TINGGI ISLAM SURAKARTA (YAPERTIS)

AKADEMI KEBIDANAN MAMBA’UL ‘ULUM SURAKARTA

(AKBIDMUS)
SK. MENDIKNAS NO. 151/D/0/2001DEP.KES. RI. No. HK. 03.2.4.1.1110
Alamat : JL. Ring Road Tawangsari, Mojosongo, Jebres Surakarta, Telp.(0271) 858172.Fax.(0271) 858176
Kode Pos 57127. e-mail :Info@akbid-mu.ac.id // website : akbid-mu.ac.id

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth,
Responden Studi Kasus Laporan Tugas Akhir

Dengan hormat,
Saya bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Atika Wahyu Ekawati
NIM : 2014.009
Adalah salah satu mahasiswa DIII Kebidanan Mamba’ul ‘Ulum Surakarta
yang sedang melakukan asuhan komprehensif untuk Laporan Tugas Akhir dengan
judul “Asuhan Kebidanan Komprehensif Pada Ny. S Umur 33 Tahun G2 P1 A0 Di
BPM Sri Rahayu Murtiningsih SST BSP I Karanggeneng Boyolali Tahun 2017.”
Dengan ini memohon kesediaan Anda menjadi responden dalam studi
kasus dengan diberikan asuhan komprehensif dari masa kehamilan, persalinan,
nifas, BBL dan KB. Kerahasiaan semua informasi akan dijaga dan hanya
digunakan untuk kepentingan penelitian. Diharapkan Anda menjawab dengan
jawaban yang jujur tanpa menutupi hal yang sebenarnya. Apabila Anda
menyetujui, maka saya mohon kesediaannya untuk menandatangani persetujuan
dan menjawab pertanyaan yang saya buat.
Atas perhatian dan kesedian sebagai responden, saya mengucapkan terima
kasih.

Hormat saya,

16
 (Atika Wahyu Ekawati)

YAYASAN PERGURUAN TINGGI ISLAM SURAKARTA (YAPERTIS)

AKADEMI KEBIDANAN MAMBA’UL ‘ULUM SURAKARTA

(AKBIDMUS)
SK. MENDIKNAS NO. 151/D/0/2001DEP.KES. RI. No. HK. 03.2.4.1.1110
Alamat : JL. Ring Road Tawangsari, Mojosongo, Jebres Surakarta, Telp.(0271) 858172.Fax.(0271) 858176
Kode Pos 57127. e-mail :Info@akbid-mu.ac.id // website : akbid-mu.ac.id

PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Dengan menandatangani lembar ini, saya :

Nama : Ny. Sugiarsih
Umur : 33 Tahun
Pendidikan Terakhir : SMU
Alamat Rumah : Karang Kepoh 5/4 Karang Kepoh Boyolali
Menyatakan bersedia/tidak bersedia* menjadi responden dalam studia
kasus dengan diberikan asuhan komprehensif dari masa kehamilan, persalinan,
nifas, BBL dan KB untuk Laporan Tugas Akhir. Saya mengerti bahwa saya
menjadi bagian dari penelitian yang dilakukan oleh Atika Wahyu Ekawati,
mahasiswa program studi DIII Kebidanan Mamba’ul ‘Ulum Surakarta dengan
judul “Asuhan Kebidanan Komprehensif Pada Ny. S Umur 33 Tahun G2 P1 A0 Di
BPM Sri Rahayu Murtiningsih SST BSP I Karanggeneng Boyolali Tahun
2017.”Demikian pernyataan ini saya buat secara sukarela dan tidak ada unsur
pakasaan dari siapapun, saya bersedia berperan serta dalam penelitian ini.

Boyolali, 2017
Responden

(Ny. Sugiarsih)

NB : * Coret yang tidak perlu

17