DAFTAR FORMULIR RAWAT JALAN, RAWAT DARURAT,

RAWAT INAP, PENUNJANG, KAMAR OPERASI & INFORM CONCENT

RSUD DR. R. SOETIJONO BLORA
RAWAT JALAN
1 ASSESMEN KEPERAWATAN RAWAT JALAN

2 HASIL PEMERIKSAAN RAWAT JALAN TERINTEGRASI / ASSESSMENT HARIAN PASIEN

RAWAT JALAN
3 DAFTAR RIWAYAT RAWAT JALAN (SUMMARY LIST)
RAWAT DARURAT
1 TRIASE
2 ASSESMEN KEPERAWATAN
3 PEMERIKSAAN DOKTER/KONSUL DOKTER
4 ASSESMEN KEBIDANAN
5 PEMERIKSAAN DOKTER/KONSUL/TERAPI/TINDAKAN
6 OBSERVASI
7 PERENCANAAN PASIEN PULANG
RAWAT INAP

1 RINGKASAN MASUK & KELUAR, SURAT KETERANGAN KEDOKTERAN TENTANG SEBAB

KEMATIAN
3 ASSESMEN AWAL PASIEN (DIISI OLEH PERAWAT/BIDAN)
4 ASSESMEN AWAL PASIEN (DIISI OLEH PERAWAT/BIDAN)
5 DIAGNOSA KEPERAWATAN, INTERVENSI & IMPLEMENTASI
6 ASSESMEN KEPEAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN)
7 MONITORING HAEMODINAMIK
8 ASSESMEN MEDIS PASIEN RAWAT INAP GINEKOLOGI
9 ASSESMEN MEDIS PASIEN RAWAT INAP OBSTETRI
10 DIAGNOSA KEPERAWATAN, INTERVENSI & IMPLEMENTASI
11 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
12 LAPORAN PERSALINAN (1)
13 PARTOGRAF
14 RINGKASAN CATATAN PERSALINAN
15 LAPORAN PERSALINAN (2)
16 NIFAS
17 KHUSUS UNTUK BAYI
18 IDENTITAS BAYI
19 SERAH TERIMA BAYI DAN SURAT KELAHIRAN
20 KETERANGAN LAHIR
21 ASUHAN GIZI
22 REKONSILIASI OBAT
23 ASSESMENT KEBUTUHAN & PERENCANAAN PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA
24 PEMBERIAN INFORMASI & PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA
25 ANAMNESIS & PEMERIKSAAN FISIK
26 ASSESMEN MEDIS (MATA, GIGI MULUT, SARAF)
27 RENCANA PENATALAKSANAAN MEDIS
CLINICAL PATHWAY (HERNIA, SECTIO CAESAREA, CATARAK, TONSILITIS, FEBRIS TYPHOID)
28

29 RENCANA PEMULANGAN PASIEN

 30 CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI
31 HASIL-HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
32 HASIL-HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI
33 HASIL-HASIL PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
34 ASSESMEN LANJUTAN DAN MONITORING
35 RESUME KEPERAWATAN/KEBIDANAN PASIEN KELUAR
36 LEMBAR ICU/NICU/PICU
37 RESUME PASIEN PULANG
KAMAR OPERASI
1 LAPORAN OPERASI
2 REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN KAMAR BEDAH
3 DURANTE OPERASI
4 LAPORAN ANESTESI
5 PEMANTAUAN STATUS FISIOLOGIS
6 BROMAGE SCORE
7 PENGAWASAN PEMULIHAN DI RECOVERY ROOM
8 LEMBAR VERIFIKASI DAN PENANDAAN LOKASI PROSEDUR PASIEN OPERASI PEREMPUAN
9 LEMBAR VERIFIKASI DAN PENANDAAN LOKASI PROSEDUR PASIEN OPERASI LAKI-LAKI
10 PRA INDUKSI
11 DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI-ANESTESI REGIONAL(SAB)
12 DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI-ANESTESI REGIONAL (EPIDURAL)
13 DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI-ANESTESI UMUM
14 DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI-ANESTESI LOKAL
FORMULIR PENUNJANG
1 PERSETUJUAN UMUM/GENERAL CONCENT & HAK KEWAJIBAN PASIEN
2 SURAT PERSETUJUAN RAWAT INAP
3 SURAT PERSETUJUAN PERAWATAN SEMENTARA
4 CHECK LIST PASIEN BARU
5 SURAT PERNYATAAN PASIEN BPJS NAIK KELAS PERAWATAN KE VIP
6 SURAT PERINTAH RAWAT INAP
7 PROSEDUR TETAP-KEBIDANAN
FORMULIR PENUNJUKKAN KEWENANGAN PENERIMA INFORMASI PERKEMBANGAN
8 PASIEN (PELEPASAN INFORMASI)
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN/PENOLAKAN*) PENUNDAAN PELAYANAN DAN
9 PENGOBATAN

10 DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI RESIKO JATUH

11 DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI RESTRAINT
12 PERMINTAAN SECOND OPINION
13 SURAT KEMATIAN
14 SURAT KETERANGAN SAKIT
15 SURAT KETERANGAN RAWAT INAP
16 SURAT PERINTAH KONTROL
17 SURAT KETERANGAN SEHAT
18 LEMBAR TRANSFER PASIEN INTERNAL
19 LEMBAR TRANSFER PASIEN EKSTERNAL
20 ASUHAN KEFARMASIAN (PHARMACEUTICAL CARE)
21 FORMULIR PENDELEGASIAN PEMBERIAN OBAT DARI APOTEKER KEPADA PERAWAT
 22 PENYERAHAN DAN INFORMASI OBAT PULANG PASIEN RAWAT INAP
23 INDIKASI PASIEN MASUK ICU, ICCU
24 INDIKASI PASIEN MASUK NICU, PICU
25 PENYERAHAN DAN INFORMASI OBAT PULANG PASIEN RAWAT INAP
26 ASSESSMENT PASIEN MENJELANG AKHIR HAYAT
27 JADWAL PEMBERIAN KEMOTERAPI
28 PROTOKOL PEMBERIAN KEMOTERAPI
29 SURAT PERNYATAAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI (PAPS)
30 FORMULIR PERMINTAAN KEBUTUHAN PRIVASI
31 FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN ROHANI
32 FORMULIR PEMILIHAN DOKTER
33 FORMULIR PERMINTAAN AMBULANCE
34 INTERVENSI & ASSESMEN ULANG NYERI
35 PENCEGAHAN RESIKO JATUH DEWASA
36 PENCEGAHAN RESIKO JATUH ANAH
37 ASSESSMENT LANJUT GIZI
38 ASSESSMENT RESTRAINT
39 ASSESSMENT AKTIVITAS KEHIDUPAN SEHARI-HARI
40 ASSESSMENT ORTOTIK PROSTETIK
41 ASSESSMENT FUNGSI MENELAN
42 ASSESSMENT FUNGSI KOMUNIKASI
43 ASSESSMENT PASIEN HEMODIALISA
44 LEMBAR KONSULTASI
45 FORMULIR DO NOT RESUSCITATE (DNR) & PERMINTAAN DNR
46 SURAT RUJUK BALIK
47 SURAT PERNYATAAN NAIK KELAS PERAWATAN PASIEN BPJS NON PBI
INFORM CONCENT
1 FORMAT KOSONG
2 INFUS UMBILICAL
3 INJEKSI OBAT
4 INTUBASI
5 KARDIOVERSI
6 NEBULIZER
7 PEMASANGAN INFUS
8 PEMASANGAN KATETER
9 PEMASANGAN NGT
10 MENJAHIT LUKA
11 SKIN TEST
12 TRANSFUSI DARAH
13 IMUNISASI
14 VENASEKSI
15 KURETASE
16 SEKSIO SESAREA-GAWAT JANIN
17 SEKSIO SESAREA-HYPOKSI JANIN
18 SEKSIO SESAREA-PARTUS LAMA
19 SEKSIO SESAREA-RIWAYAT SC
20 SEKSIO SESAREA
21 TRANS TORAKAL BIOPSI
22 BRONKOSKOPI
23 FINE NEEDLE ASPIRATION BIOPSI
24 PLEURODESIS
25 PUNGSI PLEURA
26 TRANS THORAKAL NEEDLE ASPIRATION
27 USG THORAX
28 EKSTRAKSI BENDA ASING DI HIDUNG / TELINGA / TENGGOROKAN
29 ETMOIDITIS KRONIS
30 FARINGITIS KRONIS
31 KONKA HIPERTROPI
32 OTITIS MEDIA AKUT
33 OTHEMATHOMA / PSEUDOTHEMATOMA
34 POLIP NASI
35 SEPTUM DEVIASI
36 SERUMEN
37 SINUSITIS MAXILARIS KRONIS
38 TONSILEKTOMI
39 TRAKEOSTOMY
40 TUMOR NASI, NASOFARING
41 EKSTERPASI PTERYGIUM
42 EXTROPION / ENTROPION
43 ENDOFTALMITIS
44 GLOUCOMA
45 GRANULOMA KONJUNGTIVA
46 KALAZION / HORDEOLUM
47 KATARAK
48 KORPUS ALINEUM KONJUNGTIVA / KORNEA
49 REPAIR KORNEOSKLERA
50 RUPTUR BULBI
51 ESOFAGO-GASTRO-DUODENOSKOPI
52 KOLONOSKOPI
53 SKLEROTERAPI DAN LIGASI VARISES ESOPHAGUS
54 PARASENTESIS
55 TREADMILL
56 PENGAMBILAN SAMPEL
57 SUMBATAN DUCTUS NASOLACRIMALIS
58 LABIOPLASTY
59 PALATOPLASTY
60 THYROIDECTOMI
61 DRAINASE ABSES
62 AMPUTASI ANGGOTA GERAK PADA GANGGREN
63 APPENDICTOMY (NORMAL)
64 APPENDICTOMY (LAPAROTOMY)
65 BIOPSI PADA TUMOR PAYUDARA
66 PROSTAT HIPERPLASIA ( BPH )
67 BUSINASI
 68 PEMASANGAN CENTRAL VENOUS CATHETER
69 DEBRIDEMENT ULCUS DM
70 EKSTRAKSI KUKU
71 EKSTUBASI ENDOTRACHEAL TUBE
72 EXCISI SOFT TISSUE TUMOR
73 HEMORRHOIDECTOMI
74 HERNIOTOMY / HERNIOPLASTIK (INGUINALIS)
75 HERNIOTOMY / HERNIOPLASTIK (STRANGULATA)
76 HERNIOTOMY / HERNIOPLASTI PADA HERNIA INGUINALIS
77 AMPUTASI
78 ARTHROCENTESIS
79 BIOPSI ASPIRASI JARUM HALUS
80 DEBRIDEMENT DAN REVISI STUMP
81 REPOSISI TERTUTUP DISLOKASI / SUBLUKSASI (DISLOKASI)
82 DEBRIDEMENT DAN FIKSASI EKSTERNA FRAKTUR
83 REPOSISI TERTUTUP FRAKTUR DAN EKSTERNAL SUPPORT ( GIPS )
84 HEMIARTHROPLASTY HIP
85 ORIF ( REPOSISI TERBUKA FIKSASI INTERNA) FRAKTUR
86 DEBRIDEMENT DAN ORIF
87 REKONTRUKSI KONTRAKTUR
88 DEBRIDEMENT DAN REPAIR TENDON
89 APPENDICOGRAM
90 BNO / IVP
91 C.T.SPN NASOFARING LEHER KONTRAS
92 C.T.SCAN ABDOMEN KONTRAS
93 C.T.SCAN KEPALA KONTRAS
94 C.T.SCAN MUSCULO SCELETAL KONTRAS
95 C.T.SCAN THORAX KONTRAS
96 COLON IN LOOP (BARIUM ENEMA)
97 CYSTOGRAFI
98 FISTULOGRAFI
99 FOLLON THROUGH
100 LOPOGRAFI
101 OMD / BARIUM MEAK
102 URETHROGRAFI
103 FINE NEEDLE ASPRATION BIOPSI
104 LUMBAL PUNGSI
105 HEMODIALISA
106 SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
107 SURAT PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
ORMULIR RAWAT JALAN, RAWAT DARURAT,
ENUNJANG, KAMAR OPERASI & INFORM CONCENT
RSUD DR. R. SOETIJONO BLORA

RM 01/IRJ

RM 02/IRJ

RM 03/IRJ

RM 01/IGD
RM 02/IGD Hal (1-2)
RM 03/IGD Hal (1-2)
RM 01/IGD-KEB Hal (1-3)
RM 02/IGD-KEB Hal (1-2)
RM 04/IGD
RM 05/IGD

RM 1, RM 2
RM 03/IRI Hal (1-3)
RM 03/IRI Hal (1-3)
RM 03/IRI.1-33
RM 03/IRI.a
RM 03/IRI.b
RM 03/IRI/GYN Hal (1-4)
RM 03/IRI/OBS Hal (1-4)
RM 03/IRI.1-33
RM 03/IRI.a
RM 04/IRI/OBS
RM 05/IRI/OBS
RM 06/IRI/OBS
RM 07/IRI/OBS
RM 08/IRI/OBS
RM 3.BY
RM 3.1.BY
RM 3.2.BY
RM 3.3BY
RM 04.1/IRI Hal (1-2)
RM 04.2/IRI
RM 05.1/IRI
RM 05.2/IRI
RM 06.1/IRI Hal (1-3)
RM 06.2/IRI
RM 07/IRI
RM 07/IRI1-5

RM 08/IRI
 RM 09/IRI
RM 10.1/IRI
RM 10.2/IRI
RM 10.3/IRI
RM 11
RM 15/IRI
RM 17
RM 20/IRI

RM 3
RM 13.9
RM 13.5 Hal (1-2)
RM 14.2
RM 14.3
RM 13.7
RM 13.8
RM 13.1.B
RM 13.1.A
RM 14.1
RM 14.4
RM 14.5
RM 14.6
RM 14.7

RM 21.A
RM 21.B
RM 21.C
RM 21.D
RM 21.E
RM 21.F
RM 22
RM 23.A

RM 23.B

RM 23.C
RM 23.D
RM 24.B
RM 24.1C
RM 24.2C
RM 24.3C
RM 24.4C
RM 24.5C
RM 25.1A
RM 25.2A
RM 27.1A (1-2)
RM 27.2A
 RM 27.3A
RM 27.1B
RM 27.2B
RM 27.3B
RM 27.C
RM 27.1D
RM 27.2D
RM 28.A
RM 28.B
RM 28.C
RM 28.D
RM 28.E
RM 29.A
RM 29.1B
RM 29.2B
RM 29.C
RM 29.D
RM 29.1E
RM 29.2E
RM 29.3E
RM 29.4E
RM 29 Hal (1-2)
RM 30
RM 31
RM 32
RM 33

RM 26.DU1
RM 26.DU3
RM 26.DU4
RM 26.DU5
RM 26.DU6
RM 26.DU8
RM 26.DU9
RM 26.DU10
RM 26.DU11
RM 26.IGD2
RM 26.IGD5
RM 26.IGD6
RM 26.A1
RM 26.A2
RM 26.OBGY1
RM 26.OBGY2
RM 26.OBGY3
RM 26.OBGY4
RM 26.OBGY5
RM 26.OBGY6
 RM 26.PAR1
RM 26.PAR2
RM 26.PAR3
RM 26.PAR4
RM 26.PAR5
RM 26.PAR6
RM 26.PAR7
RM 26.THT1
RM 26.THT2
RM 26.THT3
RM 26.THT4
RM 26.THT5
RM 26. THT6
RM 26. THT7
RM 26. THT8
RM 26. THT9
RM 26. THT10
RM 26. THT11
RM 26. THT12
RM 26. THT13
RM 26. MT1
RM 26. MT2
RM 26. MT3
RM 26. MT4
RM 26. MT5
RM 26. MT6
RM 26. MT7
RM 26. MT8
RM 26. MT9
RM 26. MT10
RM 26.DLM-KGH1
RM 26.DLM-KGH2
RM 26.DLM-KGH3
RM 26.DLM-KGH4
RM 26.DLM-KGH5
RM 26.PK1
RM 26. MT11
RM 26.BP1
RM 26.BP2
RM 26.B1
RM 26.B2
RM 26.B3
RM 26.B4
RM 26.B5
RM 26.B6
RM 26.B7
RM 26.B8
 RM 26.B9
RM 26.B10
RM 26.B11
RM 26.B12
RM 26.B13
RM 26.B14
RM 26.B15
RM 26.B16
RM 26.B17
RM 26.BOT1
RM 26.BOT2
RM 26.BOT3
RM 26.BOT4
RM 26.BOT5
RM 26.BOT6
RM 26.BOT7
RM 26.BOT8
RM 26.BOT9
RM 26.BOT10
RM 26.BOT11
RM 26.BOT12
RM 26.RAD1
RM 26.RAD2
RM 26.RAD3
RM 26.RAD4
RM 26.RAD5
RM 26.RAD6
RM 26.RAD7
RM 26.RAD8
RM 26.RAD9
RM 26.RAD10
RM 26.RAD11
RM 26.RAD12
RM 26.RAD13
RM 26.RAD14
RM 26.LAB1
RM 26.LAB2
RM 26.HD
RM 26.A
RM 26.B