Surat pernyataan pengunduran diri

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama

Nomor SNMPTN

Fakultas

Prodi

Menyampaikan terima kasih atas kesempatan yang diberikan dengan diteriamnya saya di ..............
dengan tanpa mengurangi rasa hormat saya mengajukan permohonan untuk mengundurkan diri
sebagai calon mahasiswa ........... alasan pengunduran diri saya yaitu .........

Demikian surat pengunduran ini dibuat dengan sebenarnya. Saya memahami segala konsekusensi
terkait keputusan yang dibuat. Atas perhatiannya saya mengucapkan terima kasih.

Pangandaran, ...............

Yang menyatakan

Ade Suryaman