FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

1. Nama lengkap mahasiswa : DRAGIZA RIZA SAPUTRA

2. NIM : 1309110031
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat/tanggal lahir : SURABAYA, 31 JANUARI 1992
5. Alamat Rumah : Desa seuriwek utue
6. No HP/ Telephon : 085206282227
7. Perguruan Tinggi Swasta : Universitas Muhammadiyah Aceh
Fakultas : Fakultas Psikologi
Jurusan/ Program Studi : S1 Psikologi
Semester : IV(Genap) IPK :
8. Nomor Pokok Mahasiswa : 1309110031
9. Orang tua/ wali
Nama Ayah : Joko Saputra (Alm)
Nama Ibu Kandung : Tintin Sumarni
Pekerjaan Ayah :-
Pekerjaan Ibu : Tani
Jumlah Saudara (anak) : 3 Orang
10. Alasan mengajukan beasiswa :
a. Untuk membantu kelancaran biaya kuliah dalam menempuh pendidikan di Fakultas
Psikologi Universitas Muhammadiyah Aceh kota Banda Aceh.
b. Untuk meringankan beban orang tua.

Sehubung dengan hal tersebut, saya mengajukan permohonan Beasiswa BBP tahun 2015 melalui
Bapak Koordinator Kopertis Wilayah XIII Aceh.

Bersama ini saya lampirkan berkas persyaratan permohonan untuk menjadikan pertimbangan,
dan apabila saya memalsukan data persyaratan tersebut saya bersedia menerima sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku.

Banda Aceh, 30 Juni 2015

Pemohon,

( DRAGIZA RIZA SAPUTRA )