RUMAH SAKIT SINAR KASIH GKST TENTENA 2019

LAPORAN EVALUASI PROGRAM PENINGKATAN MUTU &

KESELAMATAN PASIEN TRI WULAN I
PERIODE BULAN APRIL - JUNI 2019

I. PENDAHULUAN

Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi setiap
penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal. Pelayanan Rumah
Sakit (RS) ikut bertanggung jawab dalam mewujudkan derajat kesehatan masyarakat dengan
meningkatkan mutu pelayanan yang menjadi prioritas utama di pelayanan RS. Perkembangan
IPTEK kedokteran semakin pesat dimana pelayanan spesialistik dan subspesialistik pun
cenderung semakin berkembang. Dengan semakin meningkatnya pendidikan serta berubahnya
keadaan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakat mulai
berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan yang lebih baik, lebih ramah, dan
lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Maka RS secara bertahap perlu terus
meningkatkan mutu agar dapat memberi kepuasa terhadap pasien, keluarga maupun masyarakat.

Upaya – upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan di RS. Sinar Kasih Tentena sudah dilakukan
namun dalam pelaksanaannya masih ditemukan kendala-kendala, sehingga dibutuhkan evaluasi
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara berkelanjuta.

II. LATAR BELAKANG

Program peningkatan mutu melibatkan seluruh unit di RS Sinar Kasih Tentena dengan berbagai
pelayanan yang diberikan dan profesi yang bervariasi. Program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien bermanfaat jika dapat berpengaruh terhadap keselamatan pasien, keluarga
dan karyawan. Evaluasi program dilakukan agar dapat diketahui adanya kendala – kendala dalam
pelaksanaannya sehingga dapat diambil langkah – langkah tindak lanjut dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan.

III. TUJUAN

1. Untuk mengetahui kendala – kendala yang terjadi dalam pelaksanaan program

2. Sebagai evaluasi kesesuaian jadwal pelaksanaan program.
3. Sebagai masukan dalam merencanakan program selanjutnya.
4. Sebagai informasi kepada pimpinan tentang pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit.

IV. KEGIATAN

1. Evaluasi pelaksanaan panduan praktir klinik dan clinical pathway.

2. Monitoring mutu area klinis, area manajemen & sasaran keselamatan pasien.
3. Monitoring mutu unit kerja
4. Monitoring pelaporan insiden keselamatan pasien.
5. Monitoring kinerja staf klinis
V. PELAKSANAAN KEGIATAN

1. Evaluasi pelaksanaan panduan praktik klinik dan clinical pathway

Telah dilakukan pemantauan pelaksanaan clinical pathway secara terus menerus pada pasien
rawat inap terhadap 5 macam jenis diagnosa penyakit yaitu : Typhoid pada dewasa, Diare pada
anak, TBC, Hernia Inguinalis tanpa penyulit, dan tindakan SC atas indikasi CPD hasil
pemantauan dilakukan evaluasi secara periodik dengan hasil sebagai berikut :

1. Analisis Berdasarkan Bulan

2. Analisis Berdasarkan Varians Hari Rawat Inap
3. Analisis Berdasarkan Varians Pengobatan
4. Analisis Berdasarkan Varians Pemeriksaan Penunjang.

2. Monitoring mutu area klinis, area manajemen dan Sasaran Keselamatan pasien.

a. Mutu Area Klinis

2 Metode Analisa Analisa Trend

Judul Indikator
April Mei Juni
41 Waktu tanggap pelayanan dokter di gawat darurat.
52 Waktu tunggu di rawat jalan

63 Pengkajian awal medis pasien baru dalam 24 jam

74 Pre visit anestesi
85 Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium rawat jalan.
96 Kerusakan sampel darah
1
7 Kesalahan pengambilan sampel pemeriksaan laboratorium
0
1
8 Waktu pelaporan nilai kritis laboratorium
1
1
9 Angka pemeriksaan ulang radiologi
2
1
10 Angka penolakan expertise
3
1
11 Insiden kejadian operasi salah orang
4
1
12 Angka ketidaklengkapan informed consent
5
113 Angka ketidaklengkapan laporan operasi
6
1
14 Angka ketidaklengkapan laporan anestesi
7
1
15 Kepatuhan melaksanakan surgical safety checklist
8
1
16 Ketidaksesuaian diagnosis pra dan pasca operasi
9
2
17 Kepatuhan marking pasien
0
2
18 Kesesuaian Penggunaan Antibiotic Sesuai Clinical Pathway
1
2
19 Ketepatan waktu pemberian injeksi antibiotic di ruang rawat inap
2
2
20 Kejadian kesalahan Pemberian Obat Pasien Rawat Jalan.
3
2
21 Kejadian nyaris cedera peresepan obat
4
2 Kesalahan dan kejadian nyaris cedera medikasi, pencegahan
22
5 Adverse Drug Event
2 Pasien paska pembiusan ditransfer dari RR ke ruang rawat inap
23
6 sesuai dengan aldrette score dan Bromage Score
2
24 Insiden kesalahan jenis darah
7
2
25 Kejadian reaksi transfuse
8
2
26 Angka kelengkapan pengisian catatan medis
9
3
27 Angka kelengkapan Informed Concent
0
3
28 Kejadian Infeksi Daerah Operasi
1
3
29 Kejadian Infeksi Saluran Kemih
2
3
30 Angka phlebitis
3
331 Angka dekubitus
4
3
b. Mutu Area Manajemen
5
3
Metode Analisa Analisa Trend
6
3
Judul Indikator April Mei Juni
7
3 Keterlambatan Pengadaan Obat dan Alat kesehatan Emergency
32
8 di Trolley Emergency
3
33 Ketepatan Waktu Laporan Insiden Keselamatan Pasien
9
4
34 Ketepatan Waktu Laporan Dari Unit Kerja
0
4 Ketepatan waktu penyampaian keuangan sesuai Pedoman
35
1 Akutansi RS. (PARS)
4
36 Ketepatan waktu laporan RS
2
4
37 Ketepatan Laporan HIV
3
4
38 Pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi karyawan
4
4
39 Kejadian pasien pulang APS
5
4
40 kejadian tertusuk limbah benda tajam infeksius
6
4
41 Pelaksanaan Preventif maintenance alat medis
7
4
42 Utilisasi Ruang VVIP
8
4 Tingkat kepuasan pasien rawat inap dan keluarga pasien
43
9 terhadap pelayanan RS
5 Survey kepuasan pasien rawat inap dan keluarga satu bulan
44
0 sekali
5
45 Tingkat kepuasan karyawan
1
5
46 Laporan 10 besar penyakit pasien rawat jalan
2
5
47 Demografi pasien dengan diagnosis klinis DHF
3
5 Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di instalasi rawat jalan
48
4 90% benar
549 Ketaatan penggunaan alat pelindung diri
5
5
6
5
c. Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien
7
5
Metode Analisa Analisa Trend
8
5
Judul Indikator April Mei Juni
9
6
51 Insiden Ketidaktepatan Identifikasi Pasien
0
6
52 Insiden Komunikasi yang kurang efektif
1
6
53 Insiden Keamanan Obat Yang perlu di waspadai
2
6
54 Insiden Kesalahan Lokasi, Prosedur dan Pasien Operasi
3
6
55 Insiden Ketidakpatuhan Cuci Tangan
4
6
56 Insiden Kejadian pasien Jatuh
5

Monitoring Mutu Unit

Analisa Trend
2 Metode Analisa
3 Judul Indikator April Mei Juni
Pemberi pelayanan gawat darurat yang bersertifikat yang masih
41
berlaku BLS/PPGD/GELS/ALS
52 Ketersediaan tim penanggulangan bencana
63 Pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani dengan strategi DOTS
74 kejadian kematian di meja operasi
Kejadian tertinggalnya benda asing / lain pada tubuh pasien setelah
85
operasi
Komplikasi anastesi karena overdosis, reaksi anestesi, dan salah
96
penempatan anestesi endotracheal
1
7 Angka kematian ibu
0
1
8 Angka keterlambatan operasi section caesaria (SC) cito > 30 menit
1
1
9 Angka keterlambatan penyediaan dara (> 60 menit)
2
1
10 Angka kematian bayi
3
1 Kejadian tidak dilakukannya insiasasi menyusui dini (IMD) pada bayi
11
4 baru lahir
1
12 Kemampuan menangani BBLR 1500 gr - 2500 gr
5
1
13 Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan
6
1
14 Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan
7
1
15 Ketepatan waktu melakukan entry data pasien
8
1
16 Ketepatan waktu pemberian makan kepada pasien
9
2
17 Ketepatan pemberian jenis diet
0
2
18 Ketepatan waktu pembuatan disposisi surat masuk (8 Jam)
1
2
19 Ketepatan waktu pembuatan disposisi Surat Keluar
2
2
20 Karyawan yang mendapatkan pelatihan minimal 20 jam setahun
3
2
21 Ketepatan waktu sosialisasi hasil pelatihan
4
2
22 Komplain customer ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja
5
2 Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan
23
6 waktu
2
24 Kesesuaian jumlah uang kas fisik dengan laporan pencatatan kas
7
2 ketepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat
25
8 inap
2
26 Ketepatan waktu pembayaran piutang BPJS
9
3
27 Ketepatan pembayaran piutang asuransi swasta
0
3 Kesesuaian jumlah piutang yang dibayar dengan jumlah piutang yang
28
1 tertanggung
3
29 Ketepatan waktu pembayaran piutang pasien
2
3
30 Ketepatan waktu dalam pembayaran dan pelaporan pajak rumah sakit
3
3
31 Ketepatan waktu dalam pengiriman dikumen klaim pasien asuransi
4
Ketepatan waktu pembersihan kamar kosong di rawat inap, siang
3 2 dalam 2 jam
5
3
33 Ketepatan waktu pengambilan sampah di ruangan sesuai jadwal
6
3
34 Kejadian linen hilang
7
3
35 ketepatan waktu menanggapi kerusakan alat
8
3 ketepatan waktu memberikan pelayanan ambulance / kereta jenazah
36
9 di Rumah Sakit