SURAT PERNYATAAN TIDAK MAMPU

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :
Tempat/Tanggal lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
No. KTP :
Dengan ini saya menyatakan benar saya dan keluarga saya tergolong keluarga yang
TIDAK MAMPU berdasarkan kriteria yang saya miliki.
Dengan pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat Jasmani
dan Rohani serta tidak ada paksaan dari pihak manapun, apabila dikemudian hari pernyataan ini
tidak benar atau palsu, maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak berwajib atas tanggung
jawab sendiri tidak melibatkan instansi yang terkait atau petugas yang bersangkutan. Keterangan
ini dipeergunakan untuk mengajukan Bantuan Dana ……………………………………….............untuk
siswa/orang yang bernama ……………………………………………di Sekolah/Instansi ………………………………

Mengetahui RT Mengetahui ketua RW jakarta, ……………………

Yang menyatakan,

……………………………………… ………………………………. …………………………………

Nama jelas