ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

D
DENGAN PENYAKIT DIARE AKUT
DI RUANG AR – RAZZAQ ( PENYAKIT DALAM )
RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA
Dosen Pembimbing :
Akhmad Rizani, S.Kp., M.Kes.

Oleh :

Nama : Isma Meliza Dewi

NIM : P07120117058

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN

JURUSAN III KEPERAWATAN

BANJARBARU

2019
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. D
DI RUANG AR - RAZZAQ (PENYAKIT DALAM)
RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA

A. PENGKAJIAN
A. BIODATA
Nama : Ny. D
Usia : 18 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Ruang di rawat : Dahlia 4
No.RM : 32 - XX - XX
Status perkawinan : Belum menikah
Tanggal MRS : 04 Juli 2019
Tanggal pengkajian : 04 Juli 2019
Diagnosa medis : Diare akut
Alamat : Jl. Sekumpul

Identitas penanggung jawab

Nama : Ny. J
Usia : 30 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Suku : Banjar
Agama : Islam
 Alamat : Jl. Sekumpul
Hubungan dengan klient : Ibu

B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama
a. Saat Masuk Rumah Sakit
Saat masuk rumah sakit pasien mengeluh BAB cair sebanyak
5x.

b. Keluhan Saat Pengkajian

Saat di lakukan pengkajian pasien mengatakan sering BAB
cair kurang lebih 5 kali sehari. Keadaan pasien lemas, Membran
mukosa kering dan pasien terlihat dehidrasi ringan.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan sudah bab cair sebanyak 5x sejak tadi malam
disertai dengan nyeri perut ,keadaan pasien lemas. Pasien pada tanggal
4 juli 2019 di bawa ke RS untuk mendapatkan perawatan inap di ruang
ar-razaq . pemeriksaan lebih lanjut pasien di diagnose diare akut.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit dahulu.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga mengidap
penyakit yang sama dengan penyakit yang di alami pasien saat ini.
Keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit keturunan.
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadan Umum
a. Kesadaran : composmentis
b. Vital sign : TD = 120/90 mmHg
N = 85 x/menit
R = 20 x/menit
S = 36,1ºC
SPO2 = 98 %
c. GCS : 15 (composmentis)
 respon buka mata : 4 (spontan)
saat perawat mengucapkan salam pasien membuka mata
spontan dan mata pasin melihat ke arah perawat yang
berbicara kepadanya.
 respon verbal : 5 (orientasi baik)
saat pasien di tanya nama, keluhan, dan pertanyaan lain terkait
pengkajian pasien dapat menjawab dengan baik dan jelas
 respon motorik : 6 ( sesuai perintah)
saat perawat meminta pasien utuk mengangkat tangan dan kaki
pasien dapat melakukan sesuai perintah

2. Kepala
Setelah di lakukan inspeksi di dapat hasil, kepala bersih tidak ada
ketombe,. Keadaan kulit kepala baik tidak terdapat lesi, tidak terlihat
benjolan.
Setelah di lakukan palpasi pada bagian kepala di ketahui bentuk
kepala simetris dan tidak ada nyeri di bagian kepala.

3. Mata
Setelah di lakukan inspeksi di dapat hasil : mata terlihat bersih,
tidak ada peradangan, seklera warna putih , pupil isokhor, gerakan
 bola mata dapat menggerakan ke 8 arah mata angin, konjungtiva
anemis, reflex kornea bagus. Pasien juga mengatakan jika sehari-hari
tidak memakai alat bantu kaca mata.

4. Hidung
Setelah di lakukan inspeksi di dapat hasil : kondisi hidung
bersih,tidak ada polip,tidak ada peradangan, pasien juga mengatakan
tidak pernah terjadi pendarahan,serta pasien juga dapat membedakan
bau seperti bau busuk dan bau harum.
Setelah di lakukan palpasi di ketahui struktur hidung simetris
tidak ada benjolan.

5. Telinga
Setelah di lakukan inspeksi di dapat hasil : kebersihan telinga
bagus,pasien mengatakan tidak pernah keluar cairan dari dalam
telinga,fungsi pendengaran bagus.
Setelah di lakukan palpasi di ketahui struktur telinga simetris
tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri.

6. Mulut
Setelah di lakukan inspeksi di dapat hasil : gigi bersih,gigi tidak
ada ompong, mukosa bibir kering, lidah cukup bersih, tidak ada
problem menelan, bicara jelas,fungsi pengecap bagus bisa
membedakan asam,manis,asin,pahit. Pasien mengatakan fungsi
mengunyah tidak terganggu.

7. Leher
 Setelah di lakukan palpasi di dapat hasil : tidak ada pembesaran
vena jugularis, arteri karotis teraba tidak ada pembesaran tiroid,tidak
ada nyeri leher tidak ada pebesaran limfe

8. Dada
Setelah dilakukan inspeksi di dapat hasil : pengembangan torak
sebelah kiri dan kanan normal ( inspirasi mengembang, eksprasi
mengempis) , bentuk simetris, bernapas tidak menggunakan otot
bantu pernapasan , vokal fremitus normal tidak ada perbedaan kanan
dan kiri, bunyi resonan pada perkusi suara nafas. Hasil auskultasi tidak
terdengar suara napas tambahan.

9. Jantung
Setelah di lakukan palpasi dan perkusi di dapat hasil : tidak ada
pembesaran jantung
Setelah di lakukan auskultasi terdengar bunyi jantung s1 dan s2

10. Abdomen
Setelah di lakukan inspeksi di dapat hasil : per- mukaan kulit
abdomen baik tidak ada lesi. Setelah di lakukan auskultasi terdengar
bunyi bising usus 30x/ menit.
Setelah di lakukan palpasi pasien mengatakan nyeri pada abdomen
pada bagian sebelah kanan hypochondriac dan epigastric.
P : Nyeri akibat diare
Q : Nyeri terasa melilit
R : Di bagian abdomen sebelah kanan hypochondriac dan epigastric
S : Skala nyeri 3 (0-10)
T : Nyeri muncul ketika mau BAB
Skala Nyeri 0-10 (Comparative Pain Scale)
0 = Tidak ada rasa sakit. Merasa normal.
1 Nyeri hampir tak terasa (sangat ringan) = Sangat ringan, seperti gigitan
nyamuk. Sebagian besar waktu Anda tidak pernah berpikir tentang rasa
sakit.
2 (tidak menyenangkan) = nyeri ringan, seperti cubitan ringan pada kulit.
3 (bisa ditoleransi) = nyeri Sangat terasa, seperti pukulan ke hidung
menyebabkan hidung berdarah, atau suntikan oleh dokter.
4 (menyedihkan) = Kuat, nyeri yang dalam, seperti sakit gigi atau rasa
sakit dari sengatan lebah.
5 (sangat menyedihkan) = Kuat, dalam, nyeri yang menusuk
6 (intens) = Kuat, dalam, nyeri yang menusuk begitu kuat sehingga
tampaknya sebagian mempengaruhi sebagian indra Anda,
menyebabkan tidak fokus, komunikasi terganggu.
7 (sangat intens) = Sama seperti 6 kecuali bahwa rasa sakit benar-benar
mendominasi indra Anda menyebabkan tidak dapat berkomunikasi
dengan baik dan tak mampu melakukan perawatan diri.
8 (benar-benar mengerikan) = Nyeri begitu kuat sehingga Anda tidak lagi
dapat berpikir jernih, dan sering mengalami perubahan kepribadian
yang parah jika sakit datang dan berlangsung lama.
9 (menyiksa tak tertahankan) = Nyeri begitu kuat sehingga Anda tidak
bisa mentolerirnya dan sampai-sampai menuntut untuk segera
menghilangkan rasa sakit apapun caranya, tidak peduli apa efek
samping atau risikonya.
10 (sakit tak terbayangkan tak dapat diungkapkan) = Nyeri begitu kuat
tak sadarkan diri. Kebanyakan orang tidak pernah mengalami sakala
rasa sakit ini. Karena sudah keburu pingsan seperti mengalami
kecelakaan parah, tangan hancur, dan kesadaran akan hilang sebagai
akibat dari rasa sakit yang luar biasa parah.
Pengelompokan: Skala nyeri 1-3 berarti Nyeri Ringan (masih bisa
ditahan, aktifitas tak terganggu) Skala nyeri 4-6 berarti Nyeri Sedang
 (menganggu aktifitas fisik) Skala nyeri 7-10 berarti Nyeri Berat (tidak
dapat melakukan aktifitas secara mandiri)

11. Genetalia
Tidak terpasang alat bantu seperti kateter atau pempers. Pasien
mengatakan tidak ada keluhan pada bagian genetalia.

12. Ekstremitas atas dan bawah

Setelah dilakukan inspeksi di dapat hasil : struktur simetris antara
kedua lengan, tonus otot seimbang kiri dan kanan tidak ada kekakuan
sendi. Selama MRS aktivitas pasien terganggu
Setelah di lakukan palpasi di dapat hasil : tidak ada nyeri

Kekuatan otot sembang 5 5

5 5
Tangan kanan = 5
Tangan kiri = 5
Kaki kanan = 5
Kaki kiri = 5
Skala keterangan kekuatan otot :
0 = paralisis total
1 = tidak ada gerakan,kontraksi otot dapat di palpasi
2 = gerakan otot penuh melawan gravitasi dan tekanan normal
3 = gerakan yang normal melawan gravitasi
4 = gerakan yang melawan gravitasi
5 = gerakan otot normal melawan gravitasi dan melawan tekana penuh

13. Kulit
 Setelah dilakukan inspeksi di dapat hasil : kebersihan kulit cukup
struktur kulit kering, turgor kembali < 4 detik, warna kulit kuning
langsat, tidak ada lesi.

D. KEBUTUHAN FISIK DAN FISIKO SOSIAL

1. Nutrisi
Di rumah : Pasien mengatakan ketika berada di rumah makan 3 kali
sehari, minum 5-6 gelas sehari tidak ada alergi tehadap
makanan apapun
Di RS : Pasien mengatakan makan 3 kali sehari sebanyak 2- 3
sendok makan, Minum 5-7 gelas sehari

2. Personal Hygiene
Di rumah : pasien mengatakan biasanya mandi 2 kali sehari, gosok gigi
2 kali sehari pagi-malam,dan pasien cuci rambut sekali tiap 2
hari sekali.
Di RS : pasien mandi dua kali sehari dan sikat gigi setiap mandidan
keramas seperti biasanya

3. Eliminasi
Di rumah : pasien mengatakan frekuensi BAB 3 kali sehari dan BAK 4-
5 kali sehari.
Di RS : pasien mengatakan selama masuk rumah sakit frekuensi
BAB 5 kali sehari dengan BAB cair dan BAK 3-4 kali
sehari.

4. Istirahat dan tidur

 Di rumah : pasien mengatakan biasanya tidur 7-9 jam sehari namun
sudah sekitar sebulan pasien susah tidur pada malam hari
pasien mengeluh kepanasan
Di RS : pasien mengatakan selama berada di RS hanya tidur 6-7 jam
sehari.

5. Aktifitas
Di rumah : pasien beraktifitas seperti biasa tanpa ada keluhan.
Di RS : selama berada di RS pasien lebih banyak beristirahat di
ranjang dan duduk di ranjang.

6. Psikososial
a. Masalah yang mempengaruhi
Tidak ada faktor sosial atau stress psikologi yang memepengaruhi
penyakit pasien.

b. Persepsi pasien terhadap penyakitnya

 Hal yang di pikirkan saat ini adalah ingin cepat sembuh
 Harapan pasien setelah di rawat bisa sembuh seperti biasa dan
dapat menjalankan aktifitas sehari-hari
 Tidak ada perubahan yang di rasakan
c. Mekanisme koping terhadap stress
Keluarga selalu menemani pasien, dan banyak tetangga pasien
yang menjenguk ke RS.
d. Dampak penyakit
Berdampak pada keluarga
e. Interaksi
Interaksi sosial dengan keluarga dan tenaga kesehatan baik.
f. Hubungan klien dengan tenaga kesehatan
 Hubungan klient dengan tenaga kesehatan baik ,pasien bisa
berkomonikasi secara kooperatif dengan tenaga kesehatan.

7. Kebutuhan spiritual
a. Agama yang di anut Islam
b. Kegiatan agama yang di lakukan di RS hanya berdoa dan sholat di
tempat tidur
c. Dampak penyakit terhadap kegiatan spiritual membuat pasien
terganggu dalam beribadah

E. DATA PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan Faeces Tanggal 04 Juli 2019

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

Warna Coklat
Konsistensi Cair Lembek
Lendir (+) Negatif
Darah (-) Negatif
Eritrosit 1-2 Negatif
Leukosit 0-1 Negatif
Amoeba (+) Negatif
Telur Cacing (-) Negatif

Laboraturium Klinik Tanggal 07 Juli 2019

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

WBC 8.86 3.2 – 10 10e3/µL
NEUT 81.9 40 – 70 %
LYMPH 11.4 20 – 40 %
MONO 3.3 3–9%
EOS 0.6 0–5%
BASO 0.1 0–1%
LUC 2.7 0–4%
RBC 4.55 3.8 – 5.0 10e6/µL
HGB 10.7 12 – 16 g/dL
HCT 32.7 35 – 45 %
MCV 72.0 81 – 99 fL
MCH 23.5 28 – 34 pg
MCHC 32.7 32 – 36 g/dL
RDW 16.5 11.5 – 14.5 %
HDW 3.08 2.2 – 3.2 g/dL
CHCM 30.1 33 – 37 g/dL
PLT 290 170 – 380 10e3/µL
MPV 10.6 7.2 – 11.1 fL

Daftar Obat

Nama Obat Dosis Waktu Pemberian

RL 20 tpm
Ranitidin 1 ampul 2x1
Antrain 1 Ampul 3x1
Ondancentron 1 ampul 3x1
Attalpugit 1 tab 3 x 2 tab
Zinc 1x1
Rilus 2x1
 ANALISA DATA

Hari/Tanggal Data Etiologi Masalah

Kamis DS : Kehilangan cairan Resiko
04 Juli 2019 - Pasien mengatakan badan aktif ( diare ) defisien
lemas volume cairan
DO :
- Membran mukosa terlihat
kering
- Pasien gelisah dan cemas
- Pasien terlihat lemas

DS :
- pasien mengatakan nyeri perut
Kamis 04 Juli bagian kanan atas Hiperperistaltik usus
2019 Nyeri Akut
DO :
-Pasien menunjukan ekspresi wajah
Nyeri dengan meringis
-skala nyeri 3 (0-10)
P : Nyeri akibat diare
Q : Nyeri seperti melilit
R : Di bagian perut sebelah kanan
atas
S : Skala nyeri 3 (0-10)
T : Nyeri muncul ketika BAB
- Pasien menempelkan kedua
tangan di daerah perut yang nyeri
 DS :
- pasien mengatakan merasa cemas
Kamis 04 Juli dan gelisah Gejala terkait penyakit
2019 - pasien mengatakan sering merasa Hambatan rasa
kedinginan nyaman
(psikologis)
DO :
- Pasien gelisah dan cemas
- Mata lelah
- Pasien berkeluh kesah tentang
ketidaknyamanan yang dirasakan.

Prioritas masalah :

1. Ketidakseimbangan Volume cairan berhubungan dengan kehilangan

cairan aktif ( Diare )
2. Nyeri Akut berhubungan dengan Hiperperistaltuk usus
3. Hambatan rasa Nyaman (psikologis) berhubungan dengan gejala terkait
penyakit
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan dan

Intervensi Rasional
keperawatan kriteria hasil
Resiko kurang Setelah a. Monitor status a. Untuk mengetahui status
volume cairan dilakukan dehidrasi ( dehidrasi pasien
berhubungan tindakan kelembaban b. Untuk mengurangi
membran mukosa kering.
dengan keperawatan membran mukosa)
c. Untuk membantu pasien
kehilangan cairan selama 3x24 jam b. Berikan cairan dalam memenuhi nutrisi
aktif ( diare ) pasien secara oral dan cairan.
menunjukkan c. Dorong kelurga d. Untuk membantu pasien
Resiko Defisien untuk membantu dalam memenuhi cairan.
volume cairan pasien makan e. Untuk mengetahui
teratasi dengan d. Kolaborasi dengan perkembangan kondisi
pasien.
kriteria hasil : tim medis dalam
a. Pasien pemberian cairan
mengatakan melalui IV .
tidak lemas e. Monitor TTV
lagi pasien
b. Pasien tidak
merasa haus
berlebihan
c. Tidak ada
tanda - tanda
dehidrasi.
d. Membran
mukosa tidak
kering
e. TTV dalam
batas normal
Nyeri akut Setelah a. Kaji tingkat nyeri a. Untuk mengetahui
berhubungan dilakukan pasien seberapa berat rasa nyeri
dengan agen tindakan b. Obsevasi reaksi yang dirasakan dan
injury fisik keperawatan non verbal dan mnegetahui pemberian
selama 3 x 24 ketidaknyamanan terapi sesuai indikasi
jam, rasa nyeri c. Atur posisi yang b. Untuk mengetahui letak
pasien senyaman dan penyebab rasa nyeri
hilang/terkendali mungkin(semifo c. Untuk mengurangi rasa
dengan kriteria wler). nyeri
hasil: d. Berikan d. Untuk mendukung
a. Pasien tidak lingkungan yang tindakan yang diberikan
menunjukkan nyaman. untuk mengurangi rasa
ekspresi e. Ajarakan teknik nyeri
wajah nyeri nonfarmakologi e. Untuk mengalihkan
lagi (melihat seperti relaksasi perhatian agar pasien
dengan dan distraksi. tidak terfokus pada nyeri
reaksi non f. Kolaborasikan f. Untuk mengurangi rasa
verbal) dengan tim nyeri
b. Skala nyeri dokter jika ada
berkurang 0- keluhan dan
4 (sedang) tindakan nyeri
rentang 0-10. yang tidak
berhasil,
pemberian
analgetik sesuai
indikasi.
Hambatan rasa Setelah a. Kaji tingkat cemas a. Identifikasi masalah
nyaman ( dilakukan dan gelisah pasien spesifik akan meningkatkan
psikologis ) tindakan b. Berikan waktu kemampuan individu untuk
keperawatan pasien untuk menghadapinya dengan
selama 2 x 24 mengungkapkan lebih realistis.
jam diharapakan masalahnya dan b.Agar pasien dapat diterima
dapat dorongan ekspresi c. Ketidaktahuan dan
mengurangi yang bebas, kurangnya pemahaman
hambatan rasa misalnya rasa dapat menyebabkan
nyaman marah, takut, ragu timbulnya cemas dan
(psikologis) c. Jelaskan semua gelisah
pasien kriteria prosedur dan d. Mengurangi kecemasan
hasil: pengobatan pasien
a. Pasien tidak d. Diskusikan e. Untuk mengurangi rasa
merasa perilaku koping kedinginan
gelisah dan alternatif dan
cemas tehnik pemecahan
b. Pasien dapat masalah
tidur e. Berikan posisi
dimalam pasien senyaman
hari mungkin
c. Pasien tidak
merasa
kedinginan
 CATATAN KEPERAWATAN

NO Hari/Tanggal Dx keperawatan Implementasi Evaluasi

1 Jumat, 05 juli Resiko kurang volume a. Monitor status S : pasien
dehidrasi (
2019 cairan berhubungan mengatakan masih
kelembaban
dengan kehilangan cairan membran mukosa) merasa haus .
- membran mukosa
aktif ( diare ) O:
kering
b. Berikan cairan - Membran mukosa
secara oral
masih terlihat
- 1 gelas air putih
c. Dorong kelurga kering
untuk membantu
- TTV
pasien makan
- menganjurkan TD : 120/90 mmhg
makan sedikit tetapi
R : 20 x/m
sering
d. Kolaborasi dengan N : 83 x/m
tim medis dalam
T :36.0 ºc
pemberian cairan
melalui IV A : Masalah
- pemberian infus RL
teratasi teratasi
20tpm
e. Monitor TTV normal sebagian
- TD : 120/90 mmHg
P : Intervensi
N : 83 x / menit
RR : 20 x/ menit dilanjutkan
T : 36.0 ºc

2 Jumat, 05 Juni Nyeri akut berhubungan a. Mengukur tingkat S : pasien

nyeri pasien dengan
2019 dengan Hiperperistaltik mengatakan nyeri
skala 0-10
usus ( Diare ) - Skala nyeri pasien 2 perut sebelah kanan
( 0-10)
atas berkurang
b. Mengobservasi reaksi
non verbal klien O:
dengan
- Ekspresi wajah
memperhatikan
mimik wajah dan pasien meringis
gerakan tubuh
berkurang
- Ekspresi wajah
pasien meringis - Keadaan umum
berkurang
 c. Memberikan sedang
lingkungan yang
- Skala nyeri 2
nyaman
- cara membatasi dengan rentang 0-
pengunjung
10
d. Mengatur posisi
pasien senyaman A : masalah teratasi
mungkin
sebagian
- Mengubah posisi
pasien semifowler P : intervesi
e. Mengajarkan teknik
dilanjutkan
non farmakologi
- distraksi (
mengalihkan
perhatian pasien dan
rasa nyeri dirasakan)
F. Kolaborasi dengan
tim medis untuk
pemberian obat
analgesik
- Antrain 3x1

3 Jumat, 05 Juli Hambatan rasa nyaman ( a. Mengkaji tingkat S :- Pasien

cemas dan gelisah
2019 psikologis ) berhubungan mengatakan tidak
pasien
dengan Gejala terkait - Tingkat kecemasan cemas dan gelisah
sedang
penyakit - Pasien
- gelisah pasien
berkurang mengatakan dapat
b. Memberikan pasien
tidur pada malam
waktu untuk
mengungkap hari
masalahnya
O:
- pasien berkeluh
kesah dengan perawat - Pasien tidak
secara kooperatif
gelisah
c. Menjelaskan prosedur
pengobatan yang - Mata pasien tidak
dijalani pasien.
terlihat lelah
- Pasien menerima
penjelasan tentang - Pasien terlihat
prosedur pengobatan
rilexs dengan
 dari perawat secara ekspresi wajah
kooperatif.
tersenyum.
d. Mengubah posisi
pasien senyaman A : Masalah
mungkin
teratasi
- Posisi pasien
semifowler P : Intervensi
dihentikan
CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/ Tanggal Dx Keperawatan Perkembangan KET

1 Sabtu, 06 Juli Resiko kurang S : Pasien mengatakan
2019 Volume cairan tidak haus secara
berhubungan berlebihan
dengan kehilangan O:
cairan aktif ( diare ) - Membran mukosa
terlihat lembab
- Tugor kulit di cubit
kembali > 2 detik
- Tidak adanya tanda
dehidrasi
- TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
T : 36.0 ºc
A : Masalah teratasi
P :Intervensi dihentikan
I : Implementasi
dihentikan
E : Pasien tidak terlihat
lemas dan terlihat segar

2 Sabtu, 06 Juli Nyeri akut S : Pasien mengatakan

2019 berhubungan sudah tidak merasa nyeri
dengan Agen dibagian perut sebelah
pencedera biologis ( kanan atas
infeksi ) O : - Ekspresi wajah
pasien tidak
meringis lagi
- Skala nyeri pasien
0 dari rentang (0-10)
- keadaan umum
sedang
P : Intervensi dihentikan
I : Implementasi
dihentikan
E : pasien sudah tidak
merasa nyeri lagi